Синдром Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз

Синдром Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз

Синдром Кушинга развивается в результате избыточного синтеза глюкокортикоидов. Это может происходить при повышенной секреции кортикотропина гипофизом (болезнь Кушинга) или эктопической либо автономной секреции кортизола опухолью надпочечника. Однако более частая причина синдрома Кушинга — прием глюкокортикоидов.

Особенно специфичны для этого синдрома истончение кожи, стрии и кровоподтеки. Гипокалиемия, отеки и гиперпигментация чаще встречаются при эктопической секреции кортикотропина, так как в этом случае его содержание и количество кортизола намного выше. Если глюкокортикоидная терапия вызвала у беременной гиперкортизолемию, у ее ребенка могут быть недоразвиты надпочечники, о чем следует предупредить неонатолога.

Диагностика синдрома Кушинга связана с неспособностью подавить деятельность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Применяют два скрининговых теста.

• Суточное определение свободного кортизола и креатинина в моче.
• Ночной тест с дексаметазоном: 1 мг дексаметазона вводят в 11 ч вечера, и на следующее утро определяют концентрацию сывороточного кортизола. Показатель менее 1,8 мкг/дл считают нормальной (отрицательной) реакцией.

Суточное определение свободного кортизола и креатинина в моче — более специфичная, но и более сложная для проведения проба. Его использование предпочтительно во время депрессий, острых болезней и при алкоголизме.

Ночной тест с 1 мг дексаметазона провести проще, но его результаты часто бывают ложными. Причинами ложноположительного результата становятся повышенное количество кортизол-связывающего глобулина (высокая циркуляция эстрогенов), депрессии, острые заболевания и алкоголизм. Лекарства, ускоряющие метаболизм дексаметазона (рифампицин, фенобарбитал и фенитоин), могут также вызывать ложноположительный ответ. Ложноотрицательный результат можно получить при болезни Кушинга и циклическом интермиттирующем синдроме Кушинга.

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга. Если при проведении диагностических исследований были обнаружены отклонения от нормы, необходимо выявить с помощью тщательного опроса больного, осмотра и лабораторных анализов, не является ли это состояние псевдо-Кушинг-синдромом, связанным с алкоголизмом или эндогенной депрессией. При воздержании от приема алкоголя повторный тест на свободный кортизол мочи будет нормальным.

Если необходимо, для подтверждения истинного гиперкортицизма можно провести тест с низкой дозой дексаметазона. Для этого в течение 48 ч каждые 6 ч внутрь принимают 0,5 мг дексаметазона. Накануне и на 2-й день после приема дексаметазона определяют суточное количество кортизола и 17-гидроксистероидов в моче. Если после супрессивной пробы количество 17-гидроксистероидов осталось не ниже 4 мг, а свободного кортизола не менее 25 мкг, это указывает на патологический избыток кортизола, хотя псевдо-Кушинг-синдром будет сохраняться. Содержание 17-гидроксистероидов менее существенно по сравнению со свободным кортизолом. При подтвержденном истинном синдроме Кушинга количество кортикотропина позволит разграничить кортикотропин-зависимые и независимые заболевания.

• Кортикотропин-зависимые (с избытком кортизола) болезни и синдромы гиперкортицизма:
- болезнь Кушинга;
- эктопическая секреция кортикотропина; - эктопическая секреция кортиколиберина.

• Кортикотропин-независимые (с избытком кортизола) болезни и синдромы гиперкортицизма:
- аденома надпочечника;
- карцинома надпочечника;
- узелковая гиперплазия надпочечника;
- синдромы, вызванные экзогенными глюкокортикоидами.

Если количество кортикотропина низкое, при КТ надпочечников следует искать опухоль или узлы. Нормальные или высокие показатели кортикотропина свидетельствуют о его эктопической секреции или болезни Кушинга. Провести дифференциальную диагностику между ними помогает супрессивный ночной тест с высокой дозой (8 мг) дексаметазона. Если на следующее утро содержание кортизола снизится до 50% вечернего уровня, это свидетельствует о болезни Кушинга. Впрочем, этот тест не считают на 100% специфичным. Высокая доза дексаметазона может также подавлять секрецию кортикотропина многими скрытыми (кортикотропинсекретирующими) карциноидными опухолями бронхов.

В свою очередь МРТ не может служить точным методом определения гипофизарных и негипофизарных опухолей, поскольку у 50% пациентов с болезнью Кушинга эти опухоли носят скрытый характер. Более того, до 10% результатов сканирования могут быть ложноположительными (гипофизарная «инсиденталома»).
Возможно, будет необходимым взятие пробы (включая кортиколиберин) из нижнего каменистого синуса. Повышенный градиент кортикотропина (образцы из синуса/периферической крови) укажет на болезнь Кушинга.

- Рекомендуем ознакомиться далее со статьей "Лечение синдрома Кушинга. Беременность"

Оглавление темы "Патология надпочечников и щитовидной железы":