Ретинопатия при сахарном диабете первого типа. Течение ретинопатии при диабете

Ретинопатия при сахарном диабете первого типа. Течение ретинопатии при диабете

В исследовании DCCT была получена важная информация о естественном течении микро- и макроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа. Получение этой информации обеспечивалось тем, что пациенты, входившие в исследование DCCT, продолжали наблюдаться в исследовании EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Trial). В них получены наилучшие данные о воздействии интенсивной инсулинотерапии на естественное течение сахарного диабета 1 типа и его осложнения.

Так как, опираясь именно на результаты DCCT, был поставлен вопрос о необходимости внесения изменений в рекомендации по лечению сахарного диабета, главным из которых является как можно более безопасное приближение уровня HbAlc к нормальному, то обсуждение естественного течения сахарного диабета 1 типа должно опираться на основные достижения этого исследования.

Когда в 1983 году исследование DCCT началось, знания о естественном течении диабетической ретинопатии основывались на перекрестных исследованиях большого числа больных сахарным диабетом 1 типа с различной продолжительностью заболевания. Было очевидно, что развитие ретинопатии напрямую зависело от длительности болезни, и практически 100 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа, болевшие более 15 лет, имели определенную выраженность ретинопатии.

Также были получены данные о том, что это нарушение может проходить разные стадии: начиная от микроаневризм в сочетании с геморрагиями, экссудатами и микроинфарктами и заканчивая пролиферативными процессами, при которых происходят кровоизлияния из новообразованных ломких сосудов в сетчатку, макулу и/или стекловидное тело глаза. Терапия лазером может быть успешной в предотвращении потери зрения, при правильном применении на препролиферативной или пролиферативной стадиях или при угрозе макулопатии.

Было доказано, что этот процесс развивается у больных сахарным диабетом 1 типа с различной скоростью и может ускоряться при наличии АГ, курении, генетической предрасположенности и неудовлетворительном метаболическом контроле. Существовали спорные мнения об эффективности коррекции гипергликемии в отношении развития ретинопатии. Несмотря на то, что краткосрочные исследования указывали на то, что интенсивное лечение гипергликемии может ускорять развитие препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, другие многочисленные испытания на человеке и животных доказывали, что интенсивное лечение гипергликемии способствует замедлению развития ретинопатии.

Дизайн исследования DCCT включал группу лиц с длительностью сахарного диабета 1 типа 1—5 лет и отсутствием ретинопатии, что позволяло изучить возможности первичной профилактики ретинопатии (n = 726). У другой группы больных длительность заболевания составляла более 15 лет и имелась незначительная ретинопатия (n = 715). В этой группе имелась возможность изучения эффекта вторичной профилактики ретинопатии.

Ретинопатия при сахарном диабете

Пациенты наблюдались в среднем в течение 6,5 лет (от 3 до 9 лет), и появление ретинопатии оценивалось с помощью стереофотографий независимыми специалистами центральной лаборатории. Стадии ретинопатии определялись в соответствии с 25-уровневой шкалой. Таким образом, конечные результаты первичного исследования были объективными, беспристрастными, точными и клинически значимыми. Прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей стандартное лечение, было сопоставлено с пациентами из группы, получающей интенсивную инсулинотерапию, а результаты первичной и вторичной профилактики были проанализированы отдельно.

На последнем визите среднее значение HbAlc в группе стандартного лечения составляло 9,02 %, а в группе интенсивного лечения — 7,07 %, что указывало на клинически значимую разницу качества контроля гипергликемии в двух группах.

Развитие ретинопатии определялось изменением показателей как минимум на 3 ступени от исходного значения по шкале в течение 6 месяцев. Результаты групп первичной и вторичной профилактики, получающих стандартное или интенсивное лечение, показаны на рис. 3.2А и 3.2Б. Во-первых, очевидно, что развитие ретинопатии в группе интенсивной терапии произошло у значимо меньшего количества пациентов, чем в группе стандартной терапии. Во-вторых, как и предполагалось в предыдущих перекрестных исследованиях, у 20—30 % пациентов, получавших стандартное лечение, значимое прогрессирование ретинопатии наблюдалось в течение 5 лет, а у 50 % в течение 9 лет после дебюта сахарного диабета 1 типа.

Наконец, у 13,1 % пациентов в группе вторичной профилактики с интенсивной терапией наблюдалось кратковременное ухудшение в течение первого года, что подтверждает данные предыдущих испытаний. Такое явление значительно реже наблюдалось у пациентов, получающих стандартную терапию (7,6 % пациентов). Тем не менее интенсивная терапия не привела ни к каким серьезным ухудшениям зрения, а ее достоинства, выявленные в более поздние сроки наблюдения, перевешивают риск ухудшения на раннем сроке. В целом, в группе первичной профилактики интенсивная терапия снижала рассчитанный средний риск развития диабетической ретинопатии на 76 % по сравнению с традиционной терапией. В группе вторичной профилактики интенсивная терапия замедляла прогрессирование ретинопатии на 54 % и развитие пролиферативной и тяжелой непролиферативной ретинопатии на 47 %.

Относительно плоская форма кривой за 9 лет исследования в группе интенсивной терапии дает основания предполагать, что достоинства такого лечения будут длительными.

Длительный эффект интенсивной терапии был подтвержден при изучении развития ретинопатии в двух группах через 4 года после завершения исследования DCCT. Несмотря на то, что в группах в целом различия уровней HbAlc были несущественны, в группе, получавшей интенсивную терапию, развитие ретинопатии наблюдалось значительно реже, чем в группе стандартного лечения.

Эффект интенсивной терапии заключался в более позднем появлении микроаневризм в группе первичной профилактики по сравнению с группой стандартного лечения. Тем не менее риск их появления снизился только на 27 %, и за 5 лет терапии приблизительно 50 % пациентов группы интенсивной терапии имели одну или несколько микроаневризм по сравнению с 70 % в группе стандартной терапии. Через 9 лет исследования было выявлено, что только у 7,9 % пациентов, получавших интенсивную терапию, требовалось проведение лазерфотокоагуляции, по сравнению с 30 % пациентов, получавших стандартную терапию (уменьшение риска составило 59 %; р = 0,001).

Таким образом, хотя умеренная фоновая ретинопатия прогрессировала в обеих группах, развитие тяжелой ретинопатии и необходимость в лазерной терапии наблюдались значительно чаще у пациентов группы традиционной терапии по сравнению с пациентами группы интенсивной терапии. Эти открытия подтверждают эффективность интенсивной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 1 типа.

- Читать далее "Нефропатия при сахарном диабете первого типа. Течение нефропатии при диабете"

Оглавление темы "Сахарный диабет 1 типа":