Ретинопатия при сахарном диабете первого типа. Течение ретинопатии при диабете

В исследовании DCCT была получена важная информация о естественном течении микро- и макроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа. Получение этой информации обеспечивалось тем, что пациенты, входившие в исследование DCCT, продолжали наблюдаться в исследовании EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Trial). В них получены наилучшие данные о воздействии интенсивной инсулинотерапии на естественное течение сахарного диабета 1 типа и его осложнения.

Так как, опираясь именно на результаты DCCT, был поставлен вопрос о необходимости внесения изменений в рекомендации по лечению сахарного диабета, главным из которых является как можно более безопасное приближение уровня HbAlc к нормальному, то обсуждение естественного течения сахарного диабета 1 типа должно опираться на основные достижения этого исследования.

Когда в 1983 году исследование DCCT началось, знания о естественном течении диабетической ретинопатии основывались на перекрестных исследованиях большого числа больных сахарным диабетом 1 типа с различной продолжительностью заболевания. Было очевидно, что развитие ретинопатии напрямую зависело от длительности болезни, и практически 100 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа, болевшие более 15 лет, имели определенную выраженность ретинопатии.

Также были получены данные о том, что это нарушение может проходить разные стадии: начиная от микроаневризм в сочетании с геморрагиями, экссудатами и микроинфарктами и заканчивая пролиферативными процессами, при которых происходят кровоизлияния из новообразованных ломких сосудов в сетчатку, макулу и/или стекловидное тело глаза. Терапия лазером может быть успешной в предотвращении потери зрения, при правильном применении на препролиферативной или пролиферативной стадиях или при угрозе макулопатии.

Было доказано, что этот процесс развивается у больных сахарным диабетом 1 типа с различной скоростью и может ускоряться при наличии АГ, курении, генетической предрасположенности и неудовлетворительном метаболическом контроле. Существовали спорные мнения об эффективности коррекции гипергликемии в отношении развития ретинопатии. Несмотря на то, что краткосрочные исследования указывали на то, что интенсивное лечение гипергликемии может ускорять развитие препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, другие многочисленные испытания на человеке и животных доказывали, что интенсивное лечение гипергликемии способствует замедлению развития ретинопатии.

Дизайн исследования DCCT включал группу лиц с длительностью сахарного диабета 1 типа 1—5 лет и отсутствием ретинопатии, что позволяло изучить возможности первичной профилактики ретинопатии (n = 726). У другой группы больных длительность заболевания составляла более 15 лет и имелась незначительная ретинопатия (n = 715). В этой группе имелась возможность изучения эффекта вторичной профилактики ретинопатии.

ретинопатия при сахарном диабете
Ретинопатия при сахарном диабете

Пациенты наблюдались в среднем в течение 6,5 лет (от 3 до 9 лет), и появление ретинопатии оценивалось с помощью стереофотографий независимыми специалистами центральной лаборатории. Стадии ретинопатии определялись в соответствии с 25-уровневой шкалой. Таким образом, конечные результаты первичного исследования были объективными, беспристрастными, точными и клинически значимыми. Прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей стандартное лечение, было сопоставлено с пациентами из группы, получающей интенсивную инсулинотерапию, а результаты первичной и вторичной профилактики были проанализированы отдельно.

На последнем визите среднее значение HbAlc в группе стандартного лечения составляло 9,02 %, а в группе интенсивного лечения — 7,07 %, что указывало на клинически значимую разницу качества контроля гипергликемии в двух группах.

Развитие ретинопатии определялось изменением показателей как минимум на 3 ступени от исходного значения по шкале в течение 6 месяцев. Результаты групп первичной и вторичной профилактики, получающих стандартное или интенсивное лечение, показаны на рис. 3.2А и 3.2Б. Во-первых, очевидно, что развитие ретинопатии в группе интенсивной терапии произошло у значимо меньшего количества пациентов, чем в группе стандартной терапии. Во-вторых, как и предполагалось в предыдущих перекрестных исследованиях, у 20—30 % пациентов, получавших стандартное лечение, значимое прогрессирование ретинопатии наблюдалось в течение 5 лет, а у 50 % в течение 9 лет после дебюта сахарного диабета 1 типа.

Наконец, у 13,1 % пациентов в группе вторичной профилактики с интенсивной терапией наблюдалось кратковременное ухудшение в течение первого года, что подтверждает данные предыдущих испытаний. Такое явление значительно реже наблюдалось у пациентов, получающих стандартную терапию (7,6 % пациентов). Тем не менее интенсивная терапия не привела ни к каким серьезным ухудшениям зрения, а ее достоинства, выявленные в более поздние сроки наблюдения, перевешивают риск ухудшения на раннем сроке. В целом, в группе первичной профилактики интенсивная терапия снижала рассчитанный средний риск развития диабетической ретинопатии на 76 % по сравнению с традиционной терапией. В группе вторичной профилактики интенсивная терапия замедляла прогрессирование ретинопатии на 54 % и развитие пролиферативной и тяжелой непролиферативной ретинопатии на 47 %.

Относительно плоская форма кривой за 9 лет исследования в группе интенсивной терапии дает основания предполагать, что достоинства такого лечения будут длительными.

Длительный эффект интенсивной терапии был подтвержден при изучении развития ретинопатии в двух группах через 4 года после завершения исследования DCCT. Несмотря на то, что в группах в целом различия уровней HbAlc были несущественны, в группе, получавшей интенсивную терапию, развитие ретинопатии наблюдалось значительно реже, чем в группе стандартного лечения.

Эффект интенсивной терапии заключался в более позднем появлении микроаневризм в группе первичной профилактики по сравнению с группой стандартного лечения. Тем не менее риск их появления снизился только на 27 %, и за 5 лет терапии приблизительно 50 % пациентов группы интенсивной терапии имели одну или несколько микроаневризм по сравнению с 70 % в группе стандартной терапии. Через 9 лет исследования было выявлено, что только у 7,9 % пациентов, получавших интенсивную терапию, требовалось проведение лазерфотокоагуляции, по сравнению с 30 % пациентов, получавших стандартную терапию (уменьшение риска составило 59 %; р = 0,001).

Таким образом, хотя умеренная фоновая ретинопатия прогрессировала в обеих группах, развитие тяжелой ретинопатии и необходимость в лазерной терапии наблюдались значительно чаще у пациентов группы традиционной терапии по сравнению с пациентами группы интенсивной терапии. Эти открытия подтверждают эффективность интенсивной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 1 типа.

- Читать далее "Нефропатия при сахарном диабете первого типа. Течение нефропатии при диабете"

Оглавление темы "Сахарный диабет 1 типа":
  1. Ретинопатия при сахарном диабете первого типа. Течение ретинопатии при диабете
  2. Нефропатия при сахарном диабете первого типа. Течение нефропатии при диабете
  3. Нейропатия при сахарном диабете первого типа. Течение нейропатии при диабете
  4. Ангиопатия при сахарном диабете первого типа. Течение ИБС при диабете
  5. Беременность при сахарном диабете первого типа. Течение беременности при диабете
  6. Масса тела при сахарном диабете первого типа. Ожирение при диабете
  7. Гипогликемия при сахарном диабете первого типа. Предчувствие гипогликемии пациентом при диабете
  8. Кратко о сахарном диабете 1 типа. Современный взгляд на СД 1 типа
  9. Обучение больных диабетом контролю гликемии. Принципы программы обучения контроля гликемии
  10. Оценка эффективности контроля гликемии больным сахарным диабетом. Значение контроля гликемии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: