Миастения. Механизмы развития миастении

Для возникновения мышечного сокращения необходимо, чтобы электрический импульс по терминали аксона мотонейрона, расположенного в передних рогах спинного мозга, достиг так называемого нервно-мышечного окончания — синаптического контакта нерва и поперечно-полосатой мышцы. В результате деполяризации пресинаптической мембраны кванты ацетилхолина высвобождаются в синаптическую щель и взаимодействуют с рецепторами постсинаптической мембраны. Активация рецепторов приводит к высвобождению ионов кальция, активации АТФазы и мышечному сокращению.

Миастения является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся мышечной слабостью и патологической утомляемостью, обусловленных нарушением нервно-мышечной проводимости в результате образования антител к рецепторам ацетил-холина (АХР).

Вилочковая железа, несомненно, играет важную роль в патогенезе миастении. Свыше 50% телец Гассаля при миастении подвергаются кистозной трансформации, которая затрагивает крупные, средние и мелкие тельца. Они имеют признаки секреторной активности с выделением секрета через прилежащие лимфатические капилляры. Появляются внутриклеточные вакуоли, кисты, переполненные секретом, который можно выявить с помощью ШИК-реакции. ШИК-положительное вещество также обнаруживается в миоидных элементах и гипертрофированных клетках эпителиальных тяжей.

При миастении в вилочковой железе происходит секреция муцина, имеющего вид электронноплотного аморфного материала. Это явление характерно для эмбрионального тимуса, встречается при ревматическом процессе, но не определяется у взрослых в норме. Иммунолюминесцентным методом в центральной части медуллярного слоя долек обнаружены крупные или средней величины, комковатые или гранулярные внутриклеточные отложения IgG. Количество IgG в них, как правило, коррелирует с числом герминативных центров в дольке. Отмечено свечение цитоплазмы миоидных клеток после обработки срезов вилочковой железы сыворотками больных миастенией. IgM выявляют в виде островков в кортикомедуллярной зоне.

миастения у детей

В культуре тимусной ткани при миастении выявлены миоидные клетки с ацетилхолиновыми рецепторами (ХР). У больных миастенией имеется высокая концентрация антител к эпителиальным и лимфоидным клеткам, клеткам телец Гассаля вилочковой железы. Часто число телец Гассаля снижено. По-видимому, при миастении вилочковая железа является одной из мишеней аутоиммунного процесса. При миастении выявлены нарушения распределения популяций и субпопуляций лимфоцитов в вилочковой железе. Отмечено увеличение количества В-лимфоцитов в разной стадии трансформации.

У больных миастенией снижено количество супрессорных Т-лимфоцитов периферической крови, что может способствовать формированию аутоантител. Уменьшено суммарное число периферических Т-клеток. Соотношение CD4+/CD8+ клеток, выделенных из вилочковой железы больных миастенией, значительно увеличено. В гиперплазированном тимусе повышено количество CD44+ и CD23+. Уровень CD23+ в сыворотке у больных выше до тимэктомии (ТЭ), чем после ТЭ и выше, чем у здоровых индивидуумов. Клетки вилочковой железы вырабатывают АХР. Тимоциты больных, не получивших кортикостероидные препараты, секретируют больше этих антител, чем у больных, получавших иммуносупрессивную терапию.

Тимус обладает эндокринной активностью. Его гормоны поддерживают на необходимом уровне функциональную активность Т-клеток. Основные гормоны тимуса — это тимулин, а1-тимозин и тимопоэтин. Тимулин — это цинксодержащий гормон. После ТЭ концентрации тимулина и цинка снижаются. Иммуносупрессивная терапия не влияет на уровень этого гормона в сыворотке крови. Тимулин синтезируется только в вилочковой железе, а а1-тимозин и тимопоэтин образуется также вне тимуса. Титр а1-тимозина не уменьшается после ТЭ, однако снижается при злокачественной тимоме. Содержание сывороточного а1-тимозина при миастении с тимомой обратно пропорционально уровню аутоантител к антигенам цитоплазмы клеток эндотелиального ретикулума тимуса.

Одним из гормонов, имеющим непосредственное отношение к миастении, считают тимопоэтин. Он эффективно связывается с ХР, принимает участие в нервно-мышечной передаче и в ранней дифферепцировке Т-лимфоцитов.

После тимэктомии улучшение состояния отмечают в 50-80% случаев, причем у больных миастенией с тимомой примерно в 30%, у больных без тимомы — в 70%. При гистологическом исследовании тимуса у половины больных выявляют гиперплазию, тимому — в 20%, инволютивные изменения — в 5%, кисты — в 1%, отсутствие изменений — 20%, в 4% — другие нарушения.

миастения у детей

Неопухолевые изменения — гиперплазия тимуса, или тимит, имеется у 60% больных, в основном до 40 лет. У детей гиперплазию вилочковой железы отмечают в половине случаев, у остальных больных выявляют нормальные размеры железистых долек или их инволюцию. В 50% гиперплазию тимуса наблюдают при нормальных размерах вилочковой железы в тех случаях, когда исследование проводят с помощью РКТ. Более информативна МРТ. Неоиухолевые изменения вилочковой железы представляют собой гиперпластическую иммунную реакцию в виде появления лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами, увеличения числа лимфоидных элементов в мозговом слое, мелкоочаговой плазмоцитарной инфильтрации на периферии дольки. Плазматические клетки в гиперплазированном тимусе секретируют АХР. Уровень этих антител снижается после ТЭ. В зависимости от степени выраженности иммунной реакции выделяют 3 степени поражения вилочковой железы:
• I степень — единичные лимфоидные фолликулы или их отсутствие;
• II степень — развитие лимфоидных фолликулов в каждой дольке вилочковой железы;
• III степень — резкое поражение вилочковой железы: в каждой дольке содержится 3-20 лимфоидных фолликулов.

Взрослые больные миастенией имеют выраженную гиперпластическую реакцию III степени примерно в 25%, дети — в подавляющем большинстве случаев. Миоидные клетки в мозговом слое тимуса экспрессируют ХР, но эти клетки находят и у здоровых людей, а не только у больных миастенией. Тем не менее предполагают, что имеется первичная сенсибилизация тимуса к ХР. Тимомы при миастении гистологически представляют собой лимфоэпителиомы, реже выявляют другие опухоли. Некоторые виды тимом содержат также зародышевые фолликулы. Лимфоэпителиальные тимомы могут стать локально инвазивными, они могут рецидивировать и озлокачествляться. У таких больных тимические лимфоциты обычно не секретируют АХР, их определяют только в 10% случаев. У пожилых больных в тимусе могут быть выявлены только возрастные изменения. Эти больные хорошо реагируют на иммунносупрессивную терапию.

Таким образом, вилочковая железа играет несомненную роль в патогенезе миастении. Участие тимуса в аутоиммунном процессе при миастении подтверждают следующие данные:
• высокая частота гистопатологии тимуса при миастении, включая увеличение числа лимфоидных фолликулов в мозговом слое, часто с зародышевыми центрами, увеличение числа В-лимфоцитов;
• наличие в нормальном тимусе по крайней мере двух маркеров элементов скелетных мышц: никотиновых ХР и миоидных антигенов, реагирующих с антителами к скелетной мускулатуре;
• клиническое улучшение после ТЭ у многих больных.

Автор - Татьяна Петрова.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Распространенность миастении. Аутоантитела при миастении"

Оглавление темы "Миастения":
  1. Болезнь Рекглингхаузена. Клиника
  2. Эндокринные проявления болезни Реклингхаузена. Болезнь Фара
  3. Псевдогипопаратиреоз (наследственная остеодистрофия). Пример
  4. Диагностика гипопаратиреоза. Лечение
  5. Миастения. Механизмы развития миастении
  6. Распространенность миастении. Аутоантитела при миастении
  7. Иммуногенетика миастении. Генетика миастении
  8. Классификация миастении. Клиника
  9. Миастенический и холинергический кризы. Неонатальная транзиторная миастения
  10. Диагностика миастении. Тесты

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: