Различные маркеры почечной патологии и конечные точки были изучены в исследовании UKPDS при определении роли жесткого контроля АД. Больные сахарным диабетом 2 типа с гипертонией, включенные в исходное исследование контроля глюкозы, были случайным образом разделены на группы строгого контроля АД (цель < 150/85 мм рт. ст.) и менее строгого контроля АД (цель < 180/105 мм рт. ст.).

В течение 6 лет исследования у небольшой части пациентов в группе со строгим контролем АД наблюдалась экскреция альбумина мочой >50 мг/л — снижение риска на 29 % (р = 0,009). Наблюдалась тенденция снижения альбуминурии > 300 мг/л на 39 %, но она не достигла статистически значимого подтверждения (р = 0,061).

Число пациентов с почечной недостаточностью (или умерших от почечной недостаточности) в группе с интенсивным лечением также было ниже, но и общее число было небольшим, и не было достоверного различия в обеих группах.

В другом сравнительном исследовании бета-блокаторы и ИАПФ были одинаково эффективны в замедлении прогрессирования снижения функции почки у больных сахарным диабетом 2 типа с гипертонией и нефропатией. Весьма интересны эффекты ИАПФ и/или БРА на почечную патологию у больных сахарным диабетом 2 типа.

В раннем исследовании Ravid et al. показали длительный ренопротективный эффект лечения ИАПФ больных сахарным диабетом 2 типа. На исследование повлияли ранние исследования группой Бреннера (Brenner's group) положительного эффекта терапии ИАПФ на интрагломерулярную гипертензию у животных-диабетиков, и положительные результаты исследований Lewis et al. лечения ИАПФ больных СД 1 типа.

Последние ретроспективные анализы исследований ИАПФ показывают, что эти препараты обеспечивают длительный положительный эффект, даже у пациентов с исходно повышенным уровнем креатинина сыворотки крови. Ренопротективные эффекты терапии ИАПФ были отмечены на ранней стадии диабетической нефропатии, даже у пациентов с нормальным АД.

Положительные эффекты лечения ИАПФ могут зависеть не только от снижения АД. В исследовании MICRO-HOPE Substudy of the HOPE trial 3577 больных диабетом, в возрасте от 55 лет и старше, были случайным образом поделены на группы или терапии рамиприлом (10 мг/сут) или плацебо.

В анамнезе этих пациентов были либо сердечно-сосудистые заболевания, либо хотя бы один из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (холестерин > 200 мг/дл, ЛПВП < 40 мг/дл, гипертония, микроальбуминурия или постоянное курение). Снижение частоты прогрессирования до выраженной нефропатии на 24 % (суточный альбумин мочи > 300 мг) получило статистическое подтверждение (р = 0,027). Эффект не зависел от снижения АД и мог быть связан со снижением интрагломерулярного капиллярного давления.

Появились результаты многоцентровых исследований использования БРА у больных сахарным диабетом 2 типа. Ранние исследования предполагали, что БРА могут снизить экскрецию альбумина с мочой и что эффект не зависит от антигипертензивного действия. Три крупных клинических исследования среди больных сахарным диабетом 2 типа с гипертонией и с нефропатией предполагали, что БРА могут быть такими же эффективными, как и ИАПФ в снижении АД и ренопротекции.

Поскольку БРА не повышают уровень брадикинина, они не вызывают кашлевой рефлекс — побочный эффект терапии ИАПФ. Имеются данные, демонстрирующие, что ангиотензин II может продуцироваться независимо от пути превращения ангиотензина I в II. Исходя из этого, БРА можно расценивать как вспомогательный препарат к терапии ИАПФ у отдельных пациентов.
В двух исследованиях двойная блокада РАС была более эффективна, чем при раздельной блокаде у больных СД 2 типа с гипертонией и микроальбуминурией.

Результаты проспективных исследований показывают, что мультифакторный подход эффективен в замедлении прогрессирования до выраженной нефропатии (секреция альбумина > 300 мг/сут) у больных сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией. В 4-летнем рандомизированном исследовании центра Steno 160 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией были рандомизированы в группы стандартной и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия включала в себя постепенное изменение образа жизни и интенсивное лечение, направленное на гипергликемию, гипертонию, дислипидемию и микроальбуминурию. В группе с интенсивной терапией наблюдалось значительное снижение HbAlc, улучшение липидного профиля и снижение АД. Все эти эффекты были более выражены, чем в группе со стандартной терапией. Прогрессирование до первичной конечной точки — выраженной нефропатии — снизилось на 73 %.

Итак, выводы проведенного анализа показали, что лечение всех больных СД 2 типа ИАПФ сопоставимо по стоимости и столь же эффективно, как скрининг микроальбуминурии и протеинурии [75]. Этот интересный подход требует дальнейшего изучения, на этой стадии он не адаптирован к стандартам ведения AAD.

Основные положения: интенсивное лечение нефропатии при сахарном диабете 2 типа

— Наблюдается линейное повышение частоты тХПН в США начиная с 1982 г.
— Интенсивный гликемический контроль замедляет прогрессирование микроальбуминурии до клинической нефропатии (экскреция альбумина > 300 мг/сут).
— Данные строгого клинического исследования показывают, что как систолическое, так и диастолическое АД необходимо агрессивно контролировать при СД 2 типа.
— Стандартное лечение заключается в ежегодном контроле микроальбуминурии при сахарном диабете 2 типа, начиная со времени диагностики или раньше (у пациентов с метаболическим синдромом).

— Первый маркер патологии почек — микроальбуминурия (30—300 мг/сут или 30 на 1 мг креатинина в разовом анализе мочи).
— Терапия ИАПФ замедляет или предупреждает прогрессирование микроальбуминурии до стадии выраженной нефропатии (> 300 мг в суточной моче).
— Целевыми значениями в терапии АГ при СД 2 типа являются показатели АД < 130/80 мм рт. ст. (120/70 мм рт. ст.).

— Ингибиторы АПФ и БРА снижают экскрецию белка с мочой и предотвращают прогрессирование почечной недостаточности при СД 2 типа.
— Положительные эффекты терапии ИАПФ диабетической нефропатии объясняются не только снижением систолического АД.
— Положительные эффекты терапии ИАПФ могут быть следствием снижения интрагломерулярного капиллярного давления, так же как и системного АД.
— Мультифакторный подход к контролю АД, гликемии, липидов и микроальбуминурии, как оказалось, замедляет прогрессирование нефропатии у больных СД 2 типа на 73 %.

- Читать далее "Контроль холестерина, липидов при сахарном диабете 2 типа? Какая норма ЛПНП, ЛПВП при диабете?"

1. Необходимость лечения нефропатии при сахарном диабете 2 типа. Эффективность
2. Как лечить нефропатию при сахарном диабете 2 типа? Устранение белка в моче при диабете
3. Контроль холестерина, липидов при сахарном диабете 2 типа? Какая норма ЛПНП, ЛПВП при диабете?
4. Образ жизни при сахарном диабете 2 типа. Рекомендации по диете при диабете
5. Эффективность контроля ЛПНП при сахарном диабете 2 типа
6. Эффективность контроля триглицеридов и ЛПВП при сахарном диабете 2 типа
7. Лечение дислипидемии при сахарном диабете 2 типа. Нормализация ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов при диабете
8. Меры повышения приверженности пациентов с диабетом 2 типа лечению
9. Система гемостаза, коагуляции при сахарном диабете 2 типа
10. Фибринолитическая система при сахарном диабете 2 типа