Принципиальных различий в лечении гиперосмолярной и кетоацидотической комы почти нет, однако имеются некоторые особенности.
Поскольку у больных с гиперосмолярным состоянием значительно повышается содержание натрия в крови, использование изотонического раствора NaCl нежелательно. В таких случаях для восстановления объема жидкости используют 2,5% раствор глюкозы. В остальном правила регидратации остаются неизменными.

При гиперосмолярном состоянии потребность в инсулине снижена, поэтому на первых этапах терапии рекомендуется исключить или ограничить его введение, в этих случаях вполне достаточно снижения гликемии, которое обеспечивает инфузионная терапия 0,45-0,9% (в зависимости от концентрации натрия в плазме) раствором хлоридом натрия. Следует напомнить, что снижение гликемии быстрее, чем на 5,5 ммоль/л/ч, а значит — уменьшение осмоляриости сыворотки более чем на 10 мосмоль/ч, недопустимо. Как правило, на последующих этапах терапии, больших доз инсулина также не требуется.

Лечение гипогликемических расстройств включает быстрое внутривенное введение гипертонического (20-40%) раствора глюкозы, внутримышечное введение 1 мг глюкагона или 1-2 мл адреналина подкожно. Далее, при необходимости, продолжают введение гипертонических растворов глюкозы (10-20-40%) до восстановления сознания или нормализации гликемии. В некоторых случаях восстановления сознания после нормализации уровня гликемии не происходит в силу развития выраженного отека головного мозга или запредельного торможения стволовых структур мозга, индуцированных гипогликемией.

В таких случаях до полного восстановления сознания необходимо продолжить терапию 5% раствором глюкозы с добавлением малых доз инсулина, рассчитанную на восстановление нарушенного метаболизма нервной ткани.
В заключении необходимо остановиться на некоторых типичных ошибках терапии диабетических ком и других коматозных состояний у больных сахарным диабетом (Старостина Е.Г.).

Наиболее частой из них является отмена инсулина при острой декомпенсации обмена веществ у больного, не принимающего пищу вследствие анорексии, тошноты, рвоты, нарушения сознания, руководствуясь отсутствием потребности в инсулине для усвоения углеводов пищи. Нельзя забывать, что инсулин необходим не только для этого, он не менее важен для регуляции обмена углеводов, белков и жиров, особенно при кетоацидозе, который сам является следствием инсулиновой недостаточности.

В случае относительно неплохого самочувствия на начальных стадиях развития кетоацидоза больные продолжают получать подкожные инъекции инсулина. Типичной ошибкой в таких случаях является назначение 4 раза в день инсулина короткого действия, продолжительность эффекта которого не превышает 4-5 ч, и к моменту следующего введения очередной дозы его сахароснижающее действие, как минимум, недостаточно.

Руководствуясь принципом «удобства», а также тем, что ночью больной не принимает пищу, все четыре инъекции он получает в дневные часы, соответственно через короткие промежутки времени, в то время как ночной интервал удлиняется до 10-12 ч, что неизбежно приводит к прогрессированию декомпенсации метаболизма. Чтобы избежать подобных негативных явлений, не следует полностью отменять пролонгированные формы инсулина, которые обеспечивают минимальную фоновую инсулинемию круглосуточно.

Встречаются случаи одномоментной внутривенной трансфузии высоких доз инсулина короткого действия с расчетом на более продолжительное действие. Это является серьезной ошибкой, поскольку такой способ введения не может пролонгировать эффект в силу того, что длительность действия инсулина, введенного в вену, не превышает одного часа, а опасность гипогли-кемических осложнений при этом значительно возрастает. Для адекватной инсулинизации следует вводить в вену инсулин короткого действия либо не реже чем через 1-1,5 ч, либо путем непрерывной инфузии перфузором.

Попытки устранить кетоацидоз с помощью диеты обречены на неудачу, патогенетическим методом его лечения является только инсулинотерапия. По этой же причине введение глюкозы при гликемии ниже 14 ммоль/л не может быть средством лечения кетоацидоза, а лишь служит для профилактики гипох-ликемии (абсолютной и относительной) и покрытия энергетических потребностей организма. Как только больной сможет самостоятельно принимать пищу, следует заменить внутривенное введение глюкозы пероральным приемом углеводсодержащих продуктов.

- Вернуться в раздел "гормональные нарушения"

1. Клиника диабетической нейропатии. Диагностика
2. Обследование при диабетической нейропатии. Критерии полинейропатии
3. Электронейромиография (ЭНМГ) при диабетической нейропатии
4. Лечение диабетической нейропатии
5. Лечение ортостатической гипотензии и тахикардии при диабете
6. Лечение эректильной дисфункции при диабете. Терапия импотенции
7. Лечение желудочно-кишечных расстройств при диабете
8. Лечение диабетической стопы
9. Лечение острых нервно-психических расстройств при диабете
10. Терапия декомпенсаций диабета. Лечение гипогликемических расстройств