Гипофизарная кома. Причина и клиника

Наиболее часто причиной внезапного выключения гормональных функций гипофиза является апоплексия. Спонтанное кровоизлияние в неизмененный мозговой придаток возникает крайне редко даже при значительных колебаниях показателей артериального давления вследствие демпфирующих свойств системы артериального кровоснабжения гипофиза. Условием развития апоплексии является аденома гипофиза, активно растущая и секретирующая гормоны (АКТГ, СТГ, пролактин и др.). Такой рост сопровождается обогащением сосудистой сети и обильным новообразованием сосудов, но возможно кровоизлияние и в гормонально-неактивную опухоль. Частота подобных осложнений, по мнению некоторых авторов, достигает 3%.
Провоцирующими факторами могут быть хирургическое вмешательство, гипервентиляция, физическая нагрузка, тяжелая черепно-мозговая травма (Koiv L. et al., Roelfsema F. et al., Wiesmann M. et al., Sibal L. et al.).

Описаны случаи кровоизлияния при назначении препаратов, подавляющих гормональную активность — парлодела (бромокриптин), при проведении гормональных тестов или после облучения гипоталамо-гипофизарной области (Grunenberger F. et al., Pinto G. et al.). Апоплексия гипофиза отмечена и как редкое осложнение родов. Интраселлярные метастазы различных опухолей внутренних органов, медленно сдавливая гипофиз, приводят к постепенпому развитию гипопитуитаризма, однако возможно кровоизлияние в метастаз с внезапным прекращением гормональной деятельности железы. В литературе встречаются единичные описания случаев самоизлечения от акромегалии, болезни Иценко-Кушинга вследствие кровоизлияния в опухоль (Miranda M. et al.).

Вторая по частоте причина выключения функции гипофиза — его ишемия, возникающая вследствие массивной кровопо-тери и сопровождающей ее гипотензии (в частности, при родах) или тромбоза сосудов гипофиза. В редких случаях причинами острой гипофизарной недостаточности могут послужить генерализованная инфекция, бактериальный метастаз в область турецкого седла.

гипофизарная кома

Клинически данное эндокринное нарушение протекает как гипофизарная кома. В том случае, когда кома обусловлена кровоизлиянием в гипофиз, на первый план выступают симптомы церебральной геморрагии. Больной описывает момент начала заболевания как «удар по голове», «взрыв в голове». Быстро развивается нарушение сознания — от сомноленции до комы. Выражены симптомы внутричерепной гипертензии: резкая головная боль диффузного характера, светобоязнь, гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновений к коже), тошнота, многократная повторная рвота. Выявляются менингеальные симптомы — ригидность мышц шеи, симптом Кернига, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.

К симптомам внутричерепного кровоизлияния присоединяется хиазмальный синдром вследствие сдавления расположенного рядом перекреста зрительных нервов: двусторонняя слепота или, чаще, двустороннее выпадение височных полей зрения. Повреждаются и глазодвигательные нервы, проходящие в непосредственной близости от области турецкого седла: возникают птоз верхнего века, мидриаз зрачков, косоглазие; эти симптомы обычно асимметричны вследствие неравномерного сдавления нервов. К нарастающим неврологическим симптомам присоединяются резкие гормональные расстройства. Основное клиническое значение при этом имеет выключение адрено-кортикотропной функции гипофиза и как следствие — острая надпочечниковая недостаточность. Ее ведущим проявлением является кардиоваскулярный шок вследствие выключения адаптационного действия кортизола на миокард и гладкие мышцы сосудов: наблюдаются прогрессирующее снижение показателей артериального давления вследствие падения сердечного выброса, многократная повторная рвота, гипогликемия.

Поскольку синтез минералокортикоидов контролируется ренином и ангиотензином, то электролитные нарушения менее выражены, чем при первичной надпочечниковой недостаточности, но в тяжелых случаях наблюдаются гипонатриемия и гиперкалиемия. Расстройства гомеостаза приводят к усугублению нарушения сознания и центрального контроля витальных функций — кровообращения, дыхания, терморегуляции.

У больных с развитием гипофизарной комы вследствие ишемии гипофиза или его бактериального поражения заболевание развивается не столь остро. На первый план выходят симптомы надпочечниковой недостаточности — падение артериального давления, ортостатические нарушения сознания, тошнота, рвота, сопорозное состояние, неадекватность, нарушение высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), в то время как хиазмальный синдром может быть не выражен.

В некоторых случаях классическая симптоматика кровоизлияния в гипофиз может существенно меняться вследствие присоединения симптомов сосудистого поражения других отделов мозга. Так, В.Ф. Мелькишев и соавт. описали 2 случая кровоизлияния в аденому гипофиза, когда у больных развился ишемический инсульт полушарной локализации, приведший к летальному исходу. В одном случае причиной развития инфаркта мозга послужил прорыв крови и опухолевого детрита в базальные цистерны мозга с развитием резкого спазма артерий и нарушения кровоснабжения мозга. Клиническая картина заболевания здесь симулировала субарахноидальное кровоизлияние.

У другой больной в результате кровоизлияния опухоль увеличилась в объеме и непосредственно сдавила просвет передней и средней мозговых артерий, что привело к формированию инфаркта, захватившего почти все полушарие мозга. Возникшая при этом общемозговая, менингеальная и очаговая симптоматика маскировала клинические признаки гипофизарной комы, и без использования нейровизуализации постановка правильного диагноза была бы невозможна. Отметим, что в обоих наблюдениях присутствовали признаки поражения хиазмальной области (слепота, глазодвигательные нарушения), которые расценивались как проявление разрыва аневризмы сосудов основания мозга.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Патология гипоталамуса и гипофиза":
  1. Гипоталамус и его функции. Гипофиз и его функции
  2. Типы неврологических расстройств при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы
  3. Гипофизарная кома. Причина и клиника
  4. Диагностика и лечение гипофизарной комы
  5. Хроническая недостаточность функции гипофиза. Хронический гипопитуитаризм
  6. Опухоли гипофиза. Клиника и признаки
  7. Диагностика опухоли гипофиза. Глазное дно при опухоли гипофиза
  8. Дифференциальный диагноз и лечение опухоли гипофиза. Краниофарингеома
  9. Синдром пустого турецкого седла. Клиника и признаки
  10. Нервные нарушения при акромегалии. Нарушения психики и поражения нервов при акромегалии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: