Гипергликемия при сахарном диабете 2 типа - патогенез, принципы коррекции

Сахарный диабет 2 типа характеризуется сочетанием инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина. Патофизиологически он достаточно отличается от сахарного диабета 1 типа, при котором преобладает резкий дефицит инсулина или полное отсутствие его продукции. Кроме того, СД 2 типа — прогрессирующее заболевание.

Инсулинорезистентность может изменяться в обоих направлениях. Диетотерапия и достаточная физическая активность способны существенно снизить инсулинорезистентность. Адекватный гликемический контроль уменьшает инсулинорезистентность при СД 2 типа. Препараты тиазолиди-нового ряда и (в меньшей степени) метформин действуют как сенситайзеры инсулина (повышают чувствительность к инсулину) и, таким образом, снижают инсулинорезистентность.

Ко времени постановки диагноза сахарного диабета 2 типа функция бета-клеток уже нарушена и с увеличением продолжительности заболевания секреция инсулина поджелудочной железой постепенно уменьшается из-за истощения запасов инсулина в поджелудочной железе. Секреция инсулина стимулируется действием секретогогов (препаратов, стимулирующих выброс инсулина бета-клетками), но часто поражение является настолько глубоким, особенно у больных СД 2 типа с большой продолжительностью заболевания, что для интенсивного контроля гликемии и для частичного восстановления чувствительности к инсулину необходима инсулинотерапия.
По мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа возрастает гипергликемия натощак, усиливается глюконеогенез в печени. В подавлении последнего эффективны метформин и инсулинотерапия.

Таким образом, сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа обычно начинается диетотерапией и физическими упражнениями, с последующим присоединением комбинации пероральных сахароснижающих препаратов и в заключение — комбинированное лечение пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином.

Если после трех месяцев лечения целевой уровень HbAlc не достигает значения < 8%, следует перейти к следующей ступени и продолжить лечение, пока его значение не достигнет 7 % и меньше без значительных побочных эффектов, прежде всего частых гипогликемических состояний.

гипергликемия при диабете

Рисунок дает представление о ведении больных сахарным диабетом 2 типа. Он описывает 4 стадии, которые могут быть определены по уровню глюкозы плазмы крови натощак. Прогрессирование процесса от фазы I до фазы IV происходит как функция продолжительного течения нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа. Пациент может быть впервые осмотрен на любой из стадий этой последовательности. В идеале люди, предрасположенные к СД, должны быть выявлены на стадии нарушенной толерантности к глюкозе, и необходимо решительно начать лечение для предотвращения прогрессирования заболевания.

В США в настоящее время эта цель достигается редко и будет главной общественной проблемой ведения больных сахарным диабетом в будущем. На этой стадии имеется инсулинорезистентность, первая фаза секреции инсулина нарушена, вторая фаза — после еды — усилена. Глюконеогенез в норме.

Диетотерапия и программа физических упражнений являются основными терапевтическими мероприятиями этой стадии и должны быть продолжены на всех остальных стадиях СД 2 типа. Однако такой подход может быть недостаточным для достижения целевого уровня HbAlc, и обычно возникает необходимость присоединения медикаментозного лечения. Последние исследования указывают на необходимость использования сенситайзеров инсулина (метформин, тиазолидиндионы) на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. По мере прогрессирования до II и III стадий эффект может достигаться с помощью комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

При повышении уровня гликемии натощак от 126 до 200 мг% часто начинают лечение с сенситайзеров инсулина. Это лечение часто приводит к уменьшению HbAlc на 1—2 %. Если целевой уровень HbAlc не достигнут, добавляют препарат для стимуляции секреции инсулина (меглитиниды или производные сульфонилмочевины). Это может привести к дополнительному снижению уровня HbAlc на 1—2 %. Важно отметить, что к первому препарату добавляют второй именно для этого дополнительного эффекта. Такой подход согласуется с представлением о различных патофизиологических механизмах гипергликемии.

Если терапия двумя пероральными препаратами не приносит успеха, подключение ингибитора а-глюкозидазы может дополнительно снизить уровень HbAlc на 0,5-1%. Однако контролируемых исследований по оценке эффективности лечения сразу тремя пероральными препаратами немного.

Многие врачи предпочитают включать в терапию инсулин, если целевой уровень HbAlc не достигнут применением двух пероральных препаратов — сенситайзеров инсулина в сочетании с секретагогами инсулина. Этот шаг можно рассматривать как IV фазу в ведении больных. В этот период показатели глюкозы плазмы натощак стойко держатся на уровне более 200 мг%, а уровень HbAlc превышает 8 %.

На этой стадии общая секреция инсулина значительно снижена, а инсулинорезистентность повышена, главным образом, из-за глюкозотоксичности. Инсулинотерапия необходима для того, чтобы восполнить истощенный запас инсулина, снизить глюкозотоксичность и повысить чувствительность к инсулину благодаря нормализации уровня глюкозы плазмы. Основные вопросы применения пероральных препаратов и инсулина для лечения больных СД 2 типа обсуждаются более подробно в последующих разделах.

- Читать далее "Значение контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Важность интенсивного лечения диабета"

Оглавление темы "Сахарный диабет 2 типа":
  1. Язвы стопы при сахарном диабете 2 типа. Факторы риска
  2. Автономная нейропатия при сахарном диабете 2 типа. Прогноз
  3. Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете 2 типа. Прогноз
  4. Профилактика сахарного диабета 2 типа. Оттягивание развития СД 2 типа
  5. Гипергликемия при сахарном диабете 2 типа - патогенез, принципы коррекции
  6. Значение контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Важность интенсивного лечения диабета
  7. Диета при сахарном диабете 2 типа. Что можно кушать при диабете?
  8. Распределение калорий при сахарном диабете 2 типа - углеводы, белки, жиры
  9. Употребление алкоголя при сахарном диабете 2 типа - риски
  10. Физические упражнения при сахарном диабете 2 типа. Можно ли заниматься спортом?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: