Гиперальдостеронизм: клиника, диагностика и лечение

Гиперальдостеронизм: клиника, диагностика и лечение

Избыток альдостерона вызывает артериальную ги-пертензию, гиперкалиемию и метаболический алкалоз. Гиперальдостеронизм может быть связан с синдромом Кушинга, особенно у больных с карциномой надпочечников. Изолированный первичный гиперальдостеронизм, характеризующийся повышенным содержанием альдостерона и сниженной активностью ренина плазмы крови, встречают у 1-2% больных с артериальной гипертензией. Спонтанная гипокалиемия или концентрация калия в сыворотке крови менее 3,0 мЭкв/л при приеме диуретиков - показание к обследованию.

Простым скрининговым тестом служит соотношение концентрации альдостерона (нг/дл) и активности ренина плазмы (нг/мл/ч). Однако перед проведением исследования нужно устранить гипокалиемию. Для этого прекращают прием препаратов, способных оказывать соответствующее влияние: диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и р-адреноблокаторов. Соотношение больше 20 - довольно точный, но не специфичный показатель. Поскольку это соотношение может колебаться в широких пределах при небольших изменениях активности ренина плазмы крови, некоторые исследователи больше доверяют содержанию суточного альдостерона в моче как показателю избытка альдостероновой секреции.

Диагноз подтверждают супрессивным тестом с изотоническим раствором натрия хлорида. Исследование включает определение концентрации альдостерона и активности ренина плазмы крови до и после введения 2 л изотонического раствора натрия хлорида. У здоровых людей содержание альдостерона падает ниже 5 нг/дл. Также для подтверждения диагноза можно использовать определение этого соотношения после приема каптоприла (капотена): при патологии оно будет постоянно повышенным.

Следующий шаг — дифференциальная диагностика аденомы надпочечника и его гиперплазии. Аденому можно обнаружить с помощью КТ, повышенного содержания 18-гидроксикортикостерона или двусторонней катетеризации вен надпочечников. Для лечения больных с гиперплазией, маленькими аденомами или при противопоказаниях к операции препаратом выбора служит антагонист альдостерона спиронолактон (альдактон).

Недавно был раскрыт патогенез нескольких синдромов, связанных с избытком минералокортикоидов. Если у молодого пациента повышено содержание альдостерона, ослаблена активность ренина, а у членов его семьи отмечены артериальная гипертензия и ранние инсульты, стоит заподозрить у него гиперальдостеронизм, подавляемый дексаметазоном. В результате генной мутации фермент, катализирующий последнюю стадию синтеза альдостерона, попадает под контроль кортикотропина. Лечение дексаметазоном подавляет кортикотропин, а затем и избыточный синтез альдостерона.

У пациентов со сниженной активностью ренина плазмы крови и низким содержанием альдостерона можно идентифицировать и другие минералокортикоиды. При синдроме очевидного избытка минералокортикоидов, возникающем в молодом возрасте, кортизол действует как минералокортикоид (хотя в норме он мало проявляет подобный эффект). В норме кортизол превращается в кортизон под воздействием 11-b-гидроксистероиддегидрогеназы в цилиндрических клетках почек. Из-за недостатка этого фермента кортизол начинает связываться с минералокортикоидными рецепторами, что приводит к артериальной гипертензии, гипокалиемии и подавлению активности ренина плазмы крови.
Корень солодки (глицирризин) ингибирует этот фермент, поэтому существует избыток минералокортикоидов, подавляемый солодкой.

Избыток натрия сам по себе подавляет активность ренина плазмы и вызывает артериальную гипертензию при синдроме Лиддла. При этом наследственном синдроме конституционная активация натриевого канала эпителия почки вызывает усиление всасывания натрия и выделения калия независимо от влияния каких-либо минералокортикоидов. По этой причине спиронолактон не дает эффекта, и препаратом выбора служит триамтерен.

Первичный гиперальдостеронизм редко диагностируют при беременности. Благодаря влиянию прогестерона содержание альдостерона в плазме крови может быть выше, а концентрация калия в моче ниже, чем у небеременных с гиперальдостеронизмом. При первичном гиперальдостеронизме активность ренина плазмы крови снижается. Во время нормальной беременности активность ренина обычно усиливается, а при первичном гиперальдостеронизме уменьшается.

Одним из динамических тестов служит стимуляция образования ренина при положении пациента стоя. У беременных продолжительное стояние приводит к умеренному усилению активности ренина плазмы крови. Если активность не увеличивается, можно говорить о первичном гиперальдостеронизме.

Для выявления аденомы надпочечника необходима его визуализация. При беременности предпочтительна МРТ. При подтвержденной аденоме лучшим лечением будет односторонняя адреналэктомия. Описаны случаи успешной адреналэктомии во II триместре беременности.

Медикаментозную терапию используют для коррекции АД и компенсации содержания калия. Беременным нельзя принимать спиронолактон и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Можно использовать такие препараты, как метилдопа, р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Гиперальдостеронизм, подавляемый дексаметазоном (или альдостеронизм, излечимый глюкокортикоидами), по-видимому, увеличивает вероятность ухудшения артериальной гипертензии во время беременности. Однако риск преэклампсии не повышается.

- Рекомендуем ознакомиться далее со статьей "Феохромоцитома: диагностика, лечение, протекание беременности"

Оглавление темы "Патология надпочечников и щитовидной железы":