Артериальная гипертония — распространенная и важная проблема при сахарном диабете 2 типа. Ее распространенность среди больных сахарным диабетом 2 типа примерно в два раза выше, чем среди лиц без СД. По крайней мере, у 40 % больных сахарным диабетом 2 типа к 50 годам значения АД достигают показателей > 140/90 мм рт. ст., а у 60 % к 70 годам развивается стойкая АГ. Чаще всего она встречается у афроамериканцев, латиноамериканцев и американских индейцев.

При обследовании 1507 взрослых больных СД (NHANES III) у 71 % было обнаружено повышенное АД, значения которого были > 130/85 мм рт. ст. или им проводилась антигипертензивная терапия. Только 57 % из этого числа получали терапию, а 29 % не знали, что у них АГ. Только у 12 % АД было < 130/85 мм рт. ст., а у 45 % оно было < 140/90 мм рт. ст.

Поскольку целью терапии являются значения АД < 130/80 мм рт. ст., очевидно, что большинство больных сахарным диабетом 2 типа в США нуждаются в антигипертензивной терапии и что нынешние усилия по контролю АД совершенно неадекватны.

Эпидемиологические данные четко показывают, что повышенное АД вносит вклад в развитие инсульта, микроальбуминурии, почечной недостаточности, в повышение кардиоваскулярнои смертности и периферических сосудистых заболеваний, а также прогрессирование ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Эти эпидемиологические данные означают, что снижение АД приведет к ряду положительных эффектов, если будут эффективно осуществляться среди больных сахарным диабетом 2 типа.

К счастью, мы сейчас обладаем достаточной информацией по результатам проспективных контролируемых исследований о высокой эффективности такой терапии. Более того, эти исследования определили уровни систолического и диастолического АД, которые связаны с повышенным риском, и оптимальные значения АД, к которым стоит стремиться при антигипертензивной терапии.

Многие эпидемиологические исследования показали, что показатели систолического и диастолического АД весьма тесно связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями. Недавно Vasan et al. представили данные о влиянии различных уровней АД на повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет наблюдения во Фремингемском исследовании. На основании критериев Национального комитета по профилактике, диагностике, прогрессированию и лечению артериальной гипертензии (JNC VI), Всемирной организации здравоохранения и Международного общества артериальной гипертонии (ВОЗ-МОГ), в современной классификации АГ по уровню АД выделены три важные категории:
1) оптимальное АД (систолическое < 120 мм рт. ст. и диастолическое < 80 мм рт. ст.);
2) нормальное АД (систолическое 120—129 мм рт. ст. или диастолическое 80-84 мм рт. ст.);
3) повышенное нормальное АД (систолическое 130—139 мм рт. ст. или диастолическое 85—89 мм рт. ст.).

Эта классификация позволяет проанализировать эффекты ряда значений АД ниже границы гипертонии < 140/90 мм рт. ст., использовавшейся ранее. Выяснилось, что по сравнению с нормальными значениями АД при повышенном нормальном коэффициент риска сердечно-сосудистых заболеваний 2,5 у женщин и 16,2 у мужчин. Хотя эти значения характерны для населения, не страдающего СД, похоже, что при СД 2 типа этот риск возрастает.

В любом случае, очевидна необходимость в агрессивном лечении АГ у больных сахарным диабетом 2 типа. Настоящие рекомендации являются впечатляющими результатами нескольких исследований. Ключевые исследования предоставили данные о том, что снижение АД является чрезвычайно важным компонентом превентивного лечения сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа.

Первым из этих исследований была оценка терапии изолированной систолической АГ у больных СД 2 типа блокаторами кальциевых каналов. Был проведен анализ данных 492 больных СД и 4203 пациентов, не страдающих СД, участвовавших в исследовании изолированной систолической гипертензии в Европе (Syst-Eur). Все обследуемые были старше 60 лет и имели систолическое АД > 160 мм рт. ст. и диастолическое АД < 95 мм рт. ст. Они были случайным образом поделены на группы, получавшие блокатор кальциевых каналов нитрендипин (10—40 мг/сут) с возможным добавлением или заменой ИАПФ эналаприлом (5—20 мг/сут), гидрохлоротиазидом (12,5—25 мг/сут) или обоих и плацебо.

В группе активного лечения препараты привели к снижению систолического АД, по крайней мере, на 20 мм рт. ст. и до менее чем 150 мм рт. ст. Результаты показаны в табл. 10.10. У пациентов с СД было достоверное снижение общей смертности (41 %), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (70 %), от сердечно-сосудистых осложнений (62 %) и фатальных и нефатальных инсультов (69 %). Эти эффекты были более достоверны у больных СД, нежели в группе пациентов, им не страдающих. Т. о., антигипертензивная терапия больных СД с систолической АГ, начиная с применения блокаторов кальциевых каналов, была более результативной, чем пациентов, не страдающих СД.

Это исследование подтвердило и расширило результаты Программы систолической гипертонии среди пожилых людей, в которой антигипертен-зивная терапия среди больных СД 2 типа, не получавших инсулин, основанная на применении диуретиков, ассоциировалась с достоверным снижением (на 34 %) риска основных сердечно-сосудистых осложнений. Среднее снижение АД составило только 7/2 мм рт. ст. от средних значений АД 170/77 мм рт. ст.

Другим крупным исследованием, показавшим положительный эффект от снижения АД у больных СД 2 типа, является исследование UKPDS. Этот крупный раздел был частью главного исследования, изучавшего эффекты политики интенсивного гликемического контроля по сравнению с менее строгим контролем глюкозы. В исследовании гипертонии 1148 больных СД 2 типа, не получавшие антигипертензивной терапии (систолическое АД > 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст.) или с проводимой терапией гипертонии (АД > 150/85 мм рт. ст.), были случайным образом поделены на группы более строгого и менее строгого контроля АД.

В первой группе, где целью было достижение значения АД < 150/85 мм рт. ст., половина пациентов получали в качестве основной терапии лечение ИАПФ (каптоприл), бета-блокатор (атенолол). Если после максимальных доз не было достигнуто целевое значение АД, подключались дополнительные препараты: фуросемид, нифедипин, метилдопа и/или празозин.

В группе с менее интенсивным контролем АД было < 180/105 мм рт. ст., терапия ИАПФ или бета-блокаторами не применялась.

Результаты показаны в табллице выше. Наблюдалось снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 32 % и снижение риска инсульта на 44%. Также оценивался риск развития ретинопатии, который снизился на 37 %, главным образом риск фотокоагуляции. Результаты в группе, где проводилась первоначальная терапия ИАПФ, были такими же, как и в группе с терапией атенололом. Для достижения целевых уровней АД большинство пациентов в группе с интенсивным контролем принимали два или более препарата. К концу 9-го года 29 % пациентов с интенсивным контролем АД принимали три или более препаратов.

Другим важным исследованием интенсивного снижения АД было рандомизированное исследование Оптимального лечения гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, НОТ), в которое были включены 18790 пациентов с АГ и диастолическим АД между 100 и 118 мм рт. ст. Они были случайным образом разделены на три группы с целью достижения значений диастолического АД < 90, < 85, или < 80 мм рт. ст. соответственно. В качестве основного препарата был назначен блокатор кальциевых каналов фелодипин (5 мг), другие препараты добавлялись по протоколу в 5 этапов.

На втором этапе добавлялся ИАПФ или бета-блокатор, на третьем — титровалась доза фелодипина, на четвертом — титрация ИАПФ или бета-блокатора, на пятом — подключение диуретика.

В исследование был включен 1501 больной сахарным диабетом. Поскольку возраст исследуемых составлял 50—80 лет, у большинства из них был СД 2 типа. В группе с целевым значением диастолического АД < 80 мм рт. ст. риск основных сердечно-сосудистых заболеваний был снижен вдвое по сравнению с группой < 90 мм рт. ст. Достигнутые значения АД были 81,1 и 85,2 мм рт. ст. соответственно. Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта были также значительно снижены в группе, где целевое АД было < 80 мм рт. ст. по сравнению с группой < 90 мм рт. ст..

Исследованием ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) была подтверждена важность в достижении АД < 80 мм рт. ст.. В этом исследовании 480 больных сахарным диабетом 2 типа с базовым диастолическим АД 80—90 мм рт. ст. были разделены на группы, где снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст. достигалось либо эналаприлом, либо нисолдипином, что привело к замедлению прогрессирования диабетической нефропатии, снижению развития диабетической ретинопатии и уменьшению частоты инсультов.

Т. о., убедительные данные говорят о необходимости снижения АД до < 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом 2 типа.

- Читать далее "Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа"

1. Сочетание метформина и инсулина перед сном при сахарном диабете 2 типа
2. Сочетание тиазолиндионов и инсулина при сахарном диабете 2 типа
3. Сочетание препаратов сульфонилмочевины и инсулина при сахарном диабете 2 типа
4. Преимущества инъекции инсулина перед сном при сахарном диабете 2 типа
5. Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа при повышенном уровне HBA1C
6. Рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа. Каким режимом лучше вводить инсулин?
7. Какой подход к терапии сахарного диабета 2 типа лучше? Выбор лечения
8. Глюкагоноподобный пептид в лечении сахарного диабета 2 типа
9. Значение контроля артериального давления при сахарном диабете 2 типа
10. Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа