Диагностика феохромоцитомы

Полиморфность феохромоцитомных кризов, возможность бескризового, а иногда и бессимптомного течения заболевания приводят к тому, что катехоламин-продуцирующие опухоли часто годами не диагностируются, а иногда остаются вовсе нераспознанными и обнаруживаются лишь на вскрытии у умерших вследствие различных сосудистых катастроф. При типичных пароксизмальных гипертонических кризах, которые всеми авторами признаются абсолютно характерными для большинства больных с феохромоцитомой, диагноз можно поставить клинически. Однако чаще для диагностики требуются ряд специфических биохимических исследований, различные диагностические пробы.

Необходим тщательный анализ анамнеза и истории болезни, позволяющий установить пароксизмальную гипертонию в прошлом или в настоящем, возможные провоцирующие факторы. Эти сведения позволяют заподозрить феохромоцитому. В настоящее время исследование катехоламинов (адреналин, норадреналин и дофамин) и их метаболита (ванилилминдальная кислота) считается наиболее точным методом диагностики. Принято определять как суточную экскрецию этих гормонов с мочой, так и их содержание в 3-часовой порции мочи, собранной после криза.
К. Н. Казеев с соавт. считают более надежным методом исследование содержания гормонов в 3-часовой порции мочи, собранной после приступа.

При феохромоцитоме выделение катехоламинов, их предшественников и метаболитов возрастает во много раз, и исследования высокоспецифичны. Ложноотрицательные результаты, т. е. нормальные уровни катехоламинов, составляют небольшой процент. К. Н. Казеев с соавт. отмечают их у 1 % больных с хромаффиномой с пароксизмальной формой гипертонии.

При повторных исследованиях 50 больных мы отмечали нормальные или незначительно повышенные уровни адреналина в моче у 10 человек, норадреналина — у 3. Содержание ванилилминдальной кислоты было повышенным у всех обследованных. Как и ряд авторов [Николаев О. В. и др.], мы считаем суточную экскрецию ванилилминдальной кислоты достаточно ценным показателем в диагностике феохромоцитомы. Повышение уровня ванилилминдальной кислоты выявляется чаще, чем повышение адреналина и норадреналина.
Этот метод не требует специальной флюорометрической аппаратуры. Однако существует и противоположная точка зрения [Duthie], будто бы определение ванилилминдальной кислоты зачастую дает ложные результаты.

Уровень катехоламинов и ванилилминдальной кислоты, позволяющий диагностировать феохромоцитому, должен превосходить верхний предел колебаний у здоровых людей. Суммарное выделение адреналина и норадреналина у таких больных превышает 1092 нмоль/сут (200 мкг/сут), ванилилминдальной кислоты — 50,5 мкмоль/сут (10 мг/сут). При экскреции адреналина и норадреналина от 546 до 1092 нмоль/сут (от 100 до 200 мкг/сут) требуются повторные исследования для подтверждения или исключения диагноза.

Большим подспорьем служит определение экскреции катехоламинов в 3-часовой порции мочи, собранной после криза. Содержание адреналина и норадреналина в этой порции мочи у больных с феохромоцитомой в 2—3 раза и более превосходит суточную экскрецию этих гормонов.

Следует подчеркнуть, что исследования катехоламинов должны быть серийными, в межприступном периоде при собирании мочи следует исключить эмоциональные и физические нагрузки. Однако положительного анализа недостаточно для уверенной диагностики феохромоцитомы. Надо также помнить, что прием некоторых лекарственных веществ — хинидина, полициклических антибиотиков (типа тетрациклина, окситетрациклина, олеандомицина), альдомета (допегит), мешает исследованию мочи и искажает его результаты.

Мочу можно собирать не ранее чем через неделю, а иногда две после отмены этих препаратов. Диагностическое значение имеет также значительное повышение экскреции таких метаболитов катехоламинов, как норметанефрин, однако их определение сопряжено с методическими трудностями.

феохромоцитома

Для диагностики феохромоцитомы предложен ряд провоцирующих и блокирующих фармакологических проб. Правда, в последние годы этим функциональным пробам придается меньшее значение из-за довольно высокой частоты (15—25% случаев) ложных результатов. Их применение также ограничивается определенным риском, связанным с развитием резких гипер- или гипотензивных реакций у больных с феохромоцитомой. Однако при трудностях дифференциальной диагностики проведение этих проб оправдано.

Существуют различные фармакологические тесты, провоцирующие выброс катехоламинов или блокирующие их периферическое вазопрессорное действие. Их сущность заключается в воздействии на основной клинический признак заболевания — артериальное давление. К провокационным пробам относится пальпаторная, гистаминовая, тирамино-глюкагоновая и ряд других. В виду большой опасности каждого криза эти пробы проводят очень осторожно, больным с нормотонией или гипертензией, непревышающей 150/100 мм. рт. ст., без явных признаков выраженного атеросклероза, недостаточности кровообращения, почечной недостаточности, сосудистых катастроф в анамнезе.

Следовательно, возможность проведения проб значительно ограничена. Манипуляцию можно проводить только при наличии в клинике а-адреноблокаторов, позволяющих при необходимости быстро прервать криз. Ее необходимо сочетать с последующим определением катехоламинов в 3-часовой порции мочи. Пальпаторная проба — простейшая и наименее ценная. Она заключается в пальпации той области, где предположительно локализуется опухоль. По нашим наблюдениям ее повторные проведения зачастую дают противоположные результаты у одного и того же больного и должны оцениваться с большой осторожностью.

Гистаминовая проба заключается в том, что больному, лежащему в постели, после стабилизации артериального давления вводят внутривенно 0,05 мг гистамина. Проба считается положительной, если в течение 1—3 мин после введения препарата систолическое артериальное давление возрастает не менее чем на 40—45 мм рт. ст., а диастолическое — не менее чем на 20—25 мм рт. ст. При пробе может развиться типичный криз.

К блокирующим адренолитическим пробам относятся пробы с введением а-адреноблокаторов: фентоламина (регитина) или тропафена. Эти пробы можно применять шире, чем провокационные. Они показательны при стойкой артериальной гипертонии с кризами или без них.

Тропафеновая проба сводится к тому, что больному, лежащему в постели, внутривенно в течение 1 мин вводят 1 мл 2% раствора тропафена. Снижение систолического давления не менее чем на 40—45 мм рт. ст. и диастолического не менее чем на 20—25 мм рт. ст. в течение 2—5 мин свидетельствует о феохромоцитоме. Купирование начинающегося криза введением 1—2 мл 2% раствора тропафена также служит своеобразной диагностической пробой. Проба довольно специфична, особенно по сравнению с предыдущими.

Ложноположительные результаты пробы с тропафеном возможны у больных с коллагенозами, а также при исследовании больных, получающих препараты раувольфии. При феохромоцитомах с преимущественной секрецией норадреналина иногда бывают ложноотрицательные результаты. В последние годы мы в своей практике используем комбинированную гистамино-тропафеновую пробу, представляющую собой комбинацию двух предыдущих. Проба рекомендуется у больных с повторяющимися кризами при нормальном артериальном давлении и его стойком повышении до 160— 170/80—85 мм рт. ст. независимо от кризов.

Смысл предлагаемого теста в провокации артериальной гипертензии гистамином и быстром купировании ее тропафеном. Результаты всех функциональных проб независимо от специфичности следует оценивать только в совокупности с остальными клиническими и лабораторными данными.

Установление диагноза феохромоцитомы является показанием к ее топической диагностике, представляющей значительные трудности ввиду сравнительно малых размеров и различной локализации хромаффином. В настоящее время широко используются рентгенологические методы, в частности, ретропневмоперитонеум с томографией в комбинации с выделительной урографией, ангиологические исследования (аортография или селективная артериография), венография надпочечников. Их основными недостатками следует считать то, что они не являются абсолютно информативными и безопасными. Особые трудности возникают при вненадпочечниковой локализации хромаффином и при множественных опухолях, в надпочечниках и вне их.

Изменения обычных лабораторных показателей в межприступный период обычно невелики и в основном зависят от выраженности нарушения функции различных органов, в частности почек, и обменных нарушений. При длительно существующей гипертонии страдает функция почек, возможны изостенурия, увеличение остаточного азота. При симптоматическом сахарном диабете определяются гипергликемия и преходящая или постоянная глюкозурия.

Для подтверждения феохромоцитомного криза определенное значение имеют лейкоцитоз (более 10*103 в 1 мкл), гипергликемия, глюкозурия, альбуминурия, выявляемые в период приступа. Изменения ЭКГ вне приступа неспецифичны. Во время кризов на ЭКГ наблюдаются тахикардия, иногда предсердные или желудочковые экстрасистолы.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Неотложная помощь эндокринологическим больным":
  1. Феохромоцитома у беременных и детей
  2. Диагностика феохромоцитомы
  3. Дифференциация феохромоцитомы
  4. Лечение феохромоцитомы. Неотложная помощь при феохромоцитоме
  5. Лечение феохромоцитомы у беременных. Профилактика феохромоцитомы
  6. Неотложная помощь эндокринологическим больным
  7. Стационарная неотложная помощь в эндокринологии
  8. Транспортировка тяжелых эндокринных больных и уход за ними
  9. Клиника, лечение и профилактика острой надпочечниковой недостаточности у женщин
  10. Реакция женшин на хирургическую операцию - хирургический стресс

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: