Патогенез и механизмы развития гиперальдостеронизма

Основным патофизиологическим механизмом, формирующим клиническую картину синдрома Конна, является избыток альдостерона. Регуляция секреции альдостерона в норме тесно связана с механизмами водно-солевого гомеостаза и кровообращения. Непосредственными стимулами биогенеза альдостерона служит избыток ионов калия, недостаток ионов натрия, опосредуемый ренин-ангиотензинной системой и АКТГ [Menard et al.]. Повышенная концентрация калия стимулирует все фазы биосинтеза альдостерона [McKenna Ference et al.].

При нормальном содержании натрия в пище, главным фактором, контролирующим секрецию альдостерона, является АКТГ, тогда как при ограничении натрия особенное значение приобретает система ренин—ангиотензин. При торможении секреции АКТГ ренин определяет секрецию альдостерона независимо от содержания натрия в пище [Armbruster et al.]. В отсутствие ренина надпочечники почти полностью теряют способность секретировать альдостерон [Sealey et al.].

Характерная особенность первичного альдостеронизма — выработка альдостерона независимо от стимулирующего влияния системы ренин—ангиотензин (так называемая функциональная автономия). Повышенный выброс альдостерона в кровь аденомой приводит к понижению выработки ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, уменьшению содержания в крови ренина и ангиотензина II. Wisgerhof c соавт. на основании исследований с введением ангиотензина II больным идиопатическим гиперальдо-стеронизмом и здоровым лицам пришли к заключению, что у больных гиперальдостеронизмом повышена чувствительность надпочечников к ангиотензину II.

В то же время функциональная «автономность» секреции альдостерона относительная и неполная, касается только регуляторных отношений с ренин-ангиотензинной системой. Об этом свидетельствует понижение продукции альдостерона при гиперальдостеронизме на фоне введения дексаметазона, а также увеличение выработки альдостерона у подобных больных под влиянием АКТГ [Kern et al.].

Ведущие симптомы заболевания обусловлены гипокалиемий и артериальной гипертензией. Калиевый баланс при синдроме Конна отрицательный. Ион теряется главным образом с мочой, но частично и через кишечник. Потеря калия с мочой чрезвычайно высока по сравнению с низким его содержанием в сыворотке. Это обусловлено повышенным натрий-калиевым обменом в дистальных почечных канальцах, что поддерживается избыточной секрецией альдостерона.

Характерные изменения в калиевом равновесии можно продемонстрировать путем уменьшения или увеличения; поступления натрия в организм. У лиц с сохранными, механизмами регуляции нагрузка натрием тормозит продукцию альдостерона и выделение калия из организма уменьшается; дефицит натрия дает обратный эффект. При первичном альдостеронизме на фоне нагрузки натрием экскреция калия с мочой повышается, его уровень в сыворотке падает. Наоборот, экскреция калия снижается, а'калий сыворотки растет, когда натрий в пищевом рационе ограничен.

гиперальдостеронизм

С течением времени и прогрессированием заболевания отрицательный калиевый баланс приводит к дефициту общего калия в организме. Исследования с помощью меченых ионов свидетельствуют, что содержание калия в организме может снизиться до 70% нормы. Прием калия в значительных дозах (200 ммоль/сут) может несколько уменьшить его дефицит, но не ведет к ликвидации гипокалиемии. Понижение экскреции калия и повышение его содержания в сыворотке в ответ на прием спиролактонов, тормозящих биосинтез альдостерона [Vetter et al.], характерны для первичного альдостеронизма и помогают в дифференциальной диагностике.

Считают, что некоторые клинические признаки в большей степени вызваны гипокалиемией, чем общим дефицитом калия, поскольку эти проявления могут уменьшаться при повышении уровня калия в сыворотке, когда общий его дефицит существенно не уменьшается. Содержание калия в сыворотке не всегда отражает его недостаток в организме, особенно у лиц на диете с ограничением натрия. В случаях нормальных величин калия в крови больных его истинный дефицит может выявиться при пероральной нагрузке натрием, приводящей к развитию гипокалиемии.

Однако еще Conn не считал гипокалиемию основным и постоянным симптомом альдостеронизма. Он наблюдал нескольких больных с гипертонией, обусловленной подтвержденным впоследствии первичным альдостеронизмсм, у которых гипертензия на несколько лет предшествовала гипокалиемии [Conn et al.]. Однако нормокалиемия при первичном альдостеронизме встречается редко.

Гипокалиемия сопровождается метаболическим алкалозом. Экстрацеллюлярный алкалоз развивается вследствие перемещения ионов водорода в клетку в обмен на внутриклеточный калий. Под влиянием альдостерона клетки почечных канальцев обменивают водородные ионы на ионы натрия. Помимо этого, дефицит калия вызывает понижение экскреции бикарбонатов с одновременным пропорциональным увеличением выделения с мочой солей аммония. Высокое содержание калия в моче делает ее щелочной.

Морфологически потеря калия сопровождается развитием так называемой калийпенической нефропатии, что выражается в гидропической вакуольной, жировой дистрофии извитых канальцев, особенно проксимальных, в утолщении базальных мембран. Со временем происходят дилатация дистальных канальцев и собирательных трубочек, атрофия канальцевого эпителия. Клубочки и сосуды поражаются незначительно. Следствием указанных нарушений является развитие гипо- и изостенурии с последующим присоединением полиурии, никтурии, полидипсии.
Полиурия не снижается под влиянием вазопрессина и осмолярность мочи всегда ниже, чем плазмы.

Почечная ткань легко поражается при дефиците калия. Часто при альдостеронизме наблюдаются склероз почечных артериол и пиелонефрит. При значительной позере калия наблюдаются очаговые некрозы скелетных и сердечной мышц.

С гипокалиемией в значительной степени связано нарушение метаболизма углеводов, зачастую выявляемое у больных с помощью глюкозотолерантного теста. Гипокалиемия нарушает образование гликогена и замедляет секрецию инсулина. Не исключено, что изменениям углеводного обмена способствует несколько избыточная активность глюкокортикоидов, в частности кортикостерона, наблюдаемая у отдельных больных. Гипернатриемия не столь выражена и характерна для первичного альдостеронизма, как гипокалиемия. Натрий накапливается внутриклеточно, в связи с чем у больных нет периферических отеков. Высокая артериальная гипертония — один из характерных и постоянных симптомов заболевания. В результате выраженной гипертензии у больных часто наблюдаются артериосклеротические изменения.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Неотложная помощь при патологии надпочечников":
  1. Патогенез и механизмы развития гиперальдостеронизма
  2. Клиника синдрома Конна. Признаки гиперальдостеронизма
  3. Диагностика синдрома Конна - гиперальдостеронизма
  4. Дифференциация синдрома Конна - гиперальдостеронизма
  5. Лечение синдрома Конна - гиперальдостеронизма
  6. Что такое феохромоцитома? Причины
  7. Патогенез и механизмы развития феохромоцитомы
  8. Артериальная гипертония и кризы при феохромоцитоме
  9. Клиника феохромоцитомы. Феохромоцитомный криз
  10. Неуправляемая гемодинамика при феохромоцитоме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: