Лечение острого гиперпаратиреоза. Терапия гиперкальциемического криза

В лечении острого гиперпаратиреоза основное значение придается операции — удалению паратиреоаденомы или 3—3,5 гиперплазированных околощитовидных желез. Ряд авторов отмечают при консервативном лечении криза почти 100% летальность [Zegler et al.], тогда как после операции выживают 80% больных [Payne, Fitchelt]. О. В. Николаев, В. Н. Таркаева считают, что при остром гиперпаратиреозе показана экстренная, без малейшей отсрочки операция. Однако другие хирурги [Тиктинский О. Л., Калинин А. П., Лукьянчиков В. С.] не разделяют такой крайней точки зрения и приводят результаты успешного оперативного лечения больных, у которых операция выполнялась после подготовки.

Мы считаем, что срочная операция необходима при абсолютной уверенности в диагнозе острого гиперпаратиреоза. Если гиперкальциемический криз диагностирован, но его природа вызывает сомнения, то такая поспешность не оправдана. Оперативное вмешательство при гиперкальциемическом кризе на фоне паранеопластического гиперпаратиреоидного синдрома, множественных костных метастазов или ряда других упоминавшихся выше состояний является опасной тактической ошибкой, усугубляющей гяжесть состояния больного и приближающей трагический исход. Между тем для уверенной диагностики гиперпаратиреоза в сложных ситуациях нужно время. Кроме того, состояние больного с острым гиперпаратиреозом нередко бывает настолько тяжелым, что оперировать его без предварительной подготовки очень рискованно.

Это дает право хирургу не прибегать к неотложной операции и попытаться применить медикаментозные методы борьбы с гиперкальциемией, чтобы выиграть время для дополнительных уточняющих диагноз исследований и подготовки больного к хирургическому вмешательству.

Если операция удаления паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез может быть несколько отсрочена, то лечение, направленное на снижение уровня кальция в крови, следует начинать немедленно. Средства, применяемые для снижения кальциемии, одинаковы при гиперкальцисмии любого генеза.

При первых признаках острого гиперкальцисмического криза или его развернутой симптоматике необходимо без промедления наладить внутривенное введение достаточных количеств изотонического раствора хлорида натрия, повышающего клубочковую экскрецию кальция. В острой ситуации вливают 3000 мл изотонического раствора в течение 3 ч. При усиленной гидратации кальциурию значительно повышает форсированный диурез с помощью фуросемида. Фуросемид (лазикс) вводят по 80—100 мг/ч внутривенно капельно на изотопическом растворе хлорида натрия, иногда на протяжении 48 ч. Эту терапию проводят под строгим контролем и при необходимости своевременно корригируют развивающиеся электролитные нарушения, прежде всего гипокалиемию и гипомагниемию.
Вливание фуросемида показано только при отсутствии выраженного обезвоживания и явлений почечной недостаточности с олигурией, что часто ограничивает его применение при гиперкальциемическом кризе.

острый гиперпаратиреоз

Определенный положительный эффект оказывают препараты магния — антагонисты кальция. Рекомендуют внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сульфата магния [Тиктинский О. Л.]. Для снижения всасывания кальция в кишечнике назначают кортикостероиды. Вводят кортизон или его аналоги по 150 мг внутривенно канельно или внутримышечно. Тиреокальцитонин способствует отложению кальция в костях и торможению остеолиза. Хотя препарат вызывает лишь небольшое снижение кальциемии, авторы, использовавшие тиреокальцитонин при кризах, считают его применение целесообразным [Zieyger, Blum, Hansner]. Его вводят внутривенно по 5—10 мг (500—1000ЕД) на протяжении нескольких часов.

Как средства скорой помощи при гиперкальциемическом кризе следует упомянуть фосфаты, быстро связывающие и выводящие кальций из кровотока и способствующие костному или внескелетному отложению фосфата кальция. Эти препараты рекомендуются рядом зарубежных авторов для консервативной терапии острой гиперкальциемии различного генеза [Labhart, Ziegler]. Используют натрий- и калийфосфатный буфер рН 7,4 (0,081 М раствор Na2HPO4 + 0,019 М раствор КН2РО4 в 1 л дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы); вводят внутривенно канельно в течение 8—12 ч. Кальциемия снижается быстро, уже во время вливания, кальциурия при этом не повышается. Инфузию повторяют через 24 ч, так как уровень кальция в крови может вновь повыситься.
Продолжительность терапии фосфатами различна. В менее острых ситуациях, а также в качестве поддерживающей терапии назначают фосфат натрия по 1,5 г в капсулах до 12—14 г/сут.

При отсутствии фосфатов рекомендуют введение комплексообразующих веществ: они связывают кальция в комплексы, выделяющиеся почками. В эту группу лекарственных средств входят ЭДТА — натриевая соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (50—70 мг/кг в 200—250 мл 5% раствора глюкозы вводят внутривенно в течение 4—8 ч); цитрат лимоннокислого натрия (250 мл 2,5% раствора) и сульфат натрия (38,9 г/л изотонического раствора хлорида натрия; вливают внутривенно 3000 мл в течение 8—10 ч). Эти средства, так же как и фосфат, противопоказаны при почечной недостаточности. -Они, особенно ЭДТА, действуют токсически на почки, повреждая почечные канальцы. При гиперкальциемиях на фоне злокачественных опухолей считается эффективным цитотоксический антибиотик митрамицин. Основные методы медикаментозного лечения гиперкальцисмии приведены в табл. 7.

Наряду со специфическими средствами, обеспечивающими снижение кальциемии, назначают общие мероприятия для борьбы с дегидратацией и сердечно-сосудистыми расстройствами. Следует обратить внимание на повышенную чувствительность сердечной мышцы этих больных к препаратам дигиталиса и избегать их назначения, так же как и средств, усиленно выводящих калий, в частности тиазидовых диуретиков. Исключаются все препараты и продукты, способные повысить кальциемию (витамин D, молоко и молочные продукты).
При безуспешности консервативной терапии рекомендуется перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.

Прогноз при остром гиперпаратиреозе часто неблагоприятный, летальность высокая. Криз развивается нередко у больных в тяжелом состоянии, ранее перенесших тяжелые операции на костях, нефрэктомию, резекцию желудка. Успех лечения во многом зависит от своевременности операции на околощитовидных железах, выраженности биохимических нарушений и поражения функции почек, поскольку только ее сохранность позволяет применить весь арсенал средств, снижающих кальциемию.
Профилактика гиперкальциемических кризов сводится к своевременной диагностике и хирургическому лечению хронического гиперпаратиреоза.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Неотложная помощь при болезнях паращитовидной железы":
  1. Клиника и признаки гипокальциемического криза
  2. Диагностика гипопаратиреоза. Дифференциация паратиреоидной недостаточности
  3. Лечение острого приступа тетании. Терапия гипокальциемического тетанического криза
  4. Профилактика гипопаратиреоидной тетании и гипопаратиреоза
  5. Что такое острый гиперпаратиреоз? Причины
  6. Патогенез острого гиперпаратиреоза. Клиника паратиреоидного криза
  7. Диагностика гиперкальциемического криза - гиперпаратиреоза
  8. Дифференциация причин гиперкальциемического криза
  9. Лечение острого гиперпаратиреоза. Терапия гиперкальциемического криза
  10. Что такое острая надпочечниковая недостаточность? Причины

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: