Лечение гиперосмолярной диабетической комы

Рекомендуется капельное внутривенное введение гипотонического (0,45%) раствора хлорида натрия. В связи с больной концентрацией глюкозы в крови и тканях, обусловливающей гинеросмолярность, до снижения гипергликемии добавлять к вводимому раствору раствор глюкозы не рекомендуется. Количество вводимой жидкости определяется индивидуально и доводится до уровня, устраняющего дегидратацию. У большинства больных достаточно введения раствора по 4—8 л/сут, но некоторым требуется даже 16 л/сут.

Жидкость сначала нужно вводить быстро: первые 2 литра вводят внутривенно капельно в течение 1—2 ч, затем скорость вливания уменьшают в 2— 3 раза. В течение первых 8—10 часов лечения рекомендуют ввести от 3 до 5 л гипотонических растворов хлорида натрия (а затем и глюкозы) в зависимости от выраженности обезвоживания и состояния сердечно-сосудистой системы. Инфузию растворов проводят под контролем уровня электролитов плазмы, при строгом учете диуреза. Регидратация благодаря увеличению объема циркулирующей плазмы понижает высокие концентрации глюкозы и других осмотически активных веществ в крови.
Введение щелочных растворов не показано в связи с отсутствием кетоацидоза.

Одновременно с началом регидратации начинают инсулинотерапию. Обычно в отличие от кетонемической комы больные высокочувствительны к инсулину. Тем не менее у некоторых больных с гиперосмолярной комой потребность в инсулине достигает 2000 и даже 4000 ЕД. Ввиду невозможности предугадать реакцию на инсулин первые его дозы не должны превышать 10—20 ЕД. Инсулин в начале лечения целесообразнее вводить внутривенно капельно или внутримышечно, подкожное введение малоэффективно из-за выраженных нарушений микроциркуляции.

При гипергликемии выше 55,5 ммоль/л (1000 мг%) первая доза инсулина не более 50 ЕД. В связи с различной чувствительностью больных к инсулину его дальнейшие дозы и частоту введения следует устанавливать под контролем определения сахара в моче каждые 1—2 часа, и в крови — каждый час.

У отдельных больных первый период лечения гиперосмолярной комы может сопровождаться значительной инсулинорезистентностью. При нарастании гликемии в первые 2—3 часа после начала инсулинотерапии дозу инсулина следует соответственно увеличить до 50 ЕД внутривенно и подкожно, при гликемии выше 55,5 ммоль/л (100 мг%) — до 100 ЕД внутривенно и подкожно под строгим ежечасным контролем сахара крови. Быстрое снижение гликемии сопровождается резким падением осмотического давления плазмы, что чревато развитием отека мозга и переходом гиперосмолярной комы в церебральную [Krishnaswavi].

гиперосмолярная диабетическая кома

При уменьшении гликемии и глюкозурии инсулин вводят подкожно очень осторожно. При падении сахара в крови до уровня 200 мг% и уменьшении содержания сахара в моче до 2% и ниже необходимо к вводному раствору хлорида натрия добавить глюкозу или фруктозу в концентрации 5—6%. Если больной пришел в сознание, то ему дают сладкий чай. В этот период чувствительность к инсулину значительно повышается и возможна тяжелая гипогликемия. Как и при диабетической кетонемической коме, следует вводить хлорид калия по 4—12 г/сут под контролем ЭКГ и калиемии [Mincu].

При гиперосмолярной коме снижается содержание глютаминовой кислоты в головном мозге, что усугубляет гипоксию и служит одним из факторов развития комы и отека мозга. Становится очевидной необходимость введения глутаминовой кислоты (50 мл 1% раствора внутривенно) [Guisado et al.]. В генезе отека мозга определенную роль отводят гипоксии, и в комплексную терапию целесообразно включать кислород. После выхода из коматозного состояния возможны различные осложнения, в том числе множественные тромбозы.

Это обусловлено повышением коагулирующих свойств крови из-за тяжелой дегидратации. Для профилактики этого осложнения целесообразно контролировать состояние свертывающей системы крови и при первых признаках гиперкоагуляции назначать гепарин по 5000—6000 ЕД 4 раза в сутки [Scharf et al., Campell et al.].

Параллельно с описанной патогенетической терапией проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание сердечно-сосудистой деятельности, витаминотерапию, общие мероприятия, аналогичные рекомендуемым при диабетической кетонемической коме. Лечение комы сочетается с мерами по купированию процесса, спровоцировавшего ее развитие.

Летальность при гиперосмолярной коме даже при активной терапии очень высокая — 50% и более [Cicanali et al.]. Причиной смерти бывают циркуляторные расстройства, множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов [Scharf], инфаркт миокарда, почечная недостаточность [Burmeister], гиповолемический шок, отек мозга [Matz], тяжелые сопутствующие заболевания, вызвавшие кому.

При благоприятном исходе после ликвидации обменных нарушений диабет у больных обычно приобретает свое первоначальное течение и состояние углеводного обмена компенсируется без инсулина, одной диетой или диетой в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами.

Профилактика гиперосмолярной диабетической комы заключается в своевременном выявлении даже легких форм сахарного диабета с соответствующей коррекцией гликемии и глюкозурии, обеспечением стойкой компенсации нарушений обмена. При развитии тяжелых сопутствующих заболеваний или патологических ситуаций у больного сахарным диабетом необходимы адекватные изменения в сахароснижающей терапии и тщательный контроль за гликемией и глюкозурией.

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Тактика при диабетических комах":
  1. Тактика при гипогликемическом синдроме. Инфузионная терапия при диабетической коме
  2. Коррекция щелочного резерва, гипокалиемии при диабетической коме
  3. Сердечно-сосудистые средства, витамины при диабетической коме. Искусственная поджелудочная железа при диабете
  4. Питание при диабетической коме и прогноз при ней
  5. Что такое гиперосмолярная кома? Причины и патогенез
  6. Клиника гиперосмолярной комы и ее дифференциация
  7. Лечение гиперосмолярной диабетической комы
  8. Что такое гиперлактацидемическая кома? Причины и патогенез
  9. Что такое гипогликемическая кома? Причины
  10. Как развивается гипогликемическая кома и каковы ее признаки?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: