Лечение диабетической комы. Дозы инсулина при гипергликемической коме у диабетика

При развитии коматозного состояния лечение должно быть направлено:
а) на устранение метаболических нарушений, в первую очередь нарушений углеводного и жирового обмена;
б) на борьбу с ацидозом;
в) ликвидацию обезвоживания;
г) восстановление шелочного резерва и электролитного баланса;
д) на борьбу с шоком и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы;
е) лечение сопутствующих заболеваний и посткоматозных осложнений.

Успех лечения во многом определяется своевременностью медицинской помощи; если не удается вывести больного из состояния комы в первые 8—10 часов, то прогноз значительно ухудшается в связи с развитием необратимых изменений центральной нервной системы. Однако врач не освобождается от обязанности проводить весь комплекс мероприятий, включая реанимационные, и тогда, когда больной остается в коматозном состоянии дольше указанного срока.

Метаболические нарушения устраняют немедленным введением простого инсулина. Начальная доза определяется выраженностью кетоацидоза и гликемии, возрастом больного и величиной предшествующей дозы, составляя в среднем 100—200 ЕД [Баранов В. Г., Findo, Duhan, Scott et ah]. Половину этой дозы вводят внутривенно, другую половину подкожно. Следует учесть, что быстрое повышение концентрации инсулина в крови при его внутривенном введении вызывает повышенную продукцию контринсулярных гормонов — глюкокортикоидов, гормона роста, катехоламинов, увеличивающих потребность в инсулине и способствующих дальнейшему повышению гликемии.

Для предотвращения подобного эффекта рекомендуется капельное, а не струйное введение инсулина в изотоническом растворе хлорида натрия. Скорость введения не превышает 100 ЕД/ч, введение постепенно замедляют по мере снижения гликемии.

В начале лечения коматозного состояния возможны две фазы действия инсулина [Menzel]. Начальная, псевдорезистентная фаза длится не более 2—4 ч от момента первого введения инсулина и характеризуется незначительным влиянием инсулина на уровень гликемии или его отсутствием. Такая инсулинорезистентность обусловлена нарушением микроциркуляции, высоким липолизом, активацией антагонистов инсулина, угнетением синтеза и активности ферментов, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, т. е. сдвигами, характерными для кетоацидоза.

инсулин при диабете

Истинная резистентность к инсулину встречается при диабетической коме так же редко, как и без нее. Псевдорезистентная фаза сменяется инсулиночувствительной (длительностью 8—10 ч), когда возможно быстрое падение уровня сахара в крови.

Если в ближайшие 3—4 часа состояние не улучшается и гликемия не снижается, то повторяют внутримышечное и внутривенное введение половинной дозы инсулина (50—-100 ЕД) каждые 2 часа. После снижения гликемии до 13,87—16,65 ммоль/л (250—300 мг%), гликозурии до 2—3%, уменьшения ацетонурии, улучшения общего состояния переходят на более редкое введение меньших доз — по 16—20 ЕД каждые 4—6 часов.

В незапущенных случаях для выведения из комы достаточно ввести инсулин до 300—400 ЕД/сут. Указанные дозы инсулина, вводимые в первые и последующие часы больному в коматозном состоянии, рекомендованы в Методическом письме по лечению сахарного диабета, утвержденном Министерством здравоохранения.

В официальных руководствах есть несколько иная модификация введения инсулина. Инсулин вводят внутривенно капельно и подкожно в равных количествах с интервалами 2 ч. Доза вводимого инсулина равна одной десятой числа, характеризующего концентрацию сахара крови в миллиграмм-процентах (при уровне гликемии 300 мг% доза инсулина составит 30 ЕД).
Если через 2 ч после первого введения инсулина уровень гликемии снижается на 25% и более, то инсулин не вводят до следующего определения концентрации сахара крови через 2 ч.

У пожилых больных при атеросклерозе, осложненном нарушением коронарного или церебрального кровообращения (инфаркт, инсульт), при диабетической коме первая доза инсулина не должна превышать 80—100 ЕД, поскольку резкое снижение гликемии может усугубить сосудистые расстройства.

Для лечения детей в коматозном состоянии начальная доза инсулина не должна превышать 30 ЕД (из расчета 1 ЕД/кг) во избежание гипогликемии. Половину дозы также вводят внутривенно. В дальнейшем инъекции инсулина повторяют каждые 3—4 часа по 6—10 ЕД под контролем гликемии и глюкозурии.

Однако не все авторы считают необходимым применение высоких, нефизиологических доз инсулина при лечении диабетической комы [Лившиц А. А., Menzell, Eskidsen, Nerup]. Введение больших доз инсулина не сопровождается пропорциональным биологическим эффектом и иногда чревато тяжелыми осложнениями — гипогликемией, гипокалиемией, отеком мозга [Jaspan, Shade, Eaton]. Предложены схемы внутривенного дробного введения небольших доз инсулина («пульсовая» инсулинотерапия).

Внутривенное капельное вливание обеспечивает равномерное действие препарата и уменьшает количество инсулина, необходимое для купирования комы (период полураспада инсулина, введенного внутривенно, составляет всего 10 мин) [0rskow, Christensen].

Автор - Татьяна Петрова.

- Читать далее "Обследование больной в гинекологии."

Оглавление темы "Обезболивание в гинекологии.":
  1. Актуальность изучения неотложных состояний в эндокринологии
  2. Гиперкетонемическая диабетическая кома - причины и механизмы развития
  3. Патогенез и нарушения при гиперкетонемической диабетической коме
  4. Клиника кетоацидоза и гиперкетонемической диабетической комы
  5. Почечный и энцефалопатический варианты диабетической комы
  6. Диагностика диабетической кетонемической комы
  7. Дифференциация диабетической кетонемической комы
  8. Лечение кетоацидоза - угрозы развития диабетической комы
  9. Лечение диабетической комы. Дозы инсулина при гипергликемической коме у диабетика
  10. Терапия гипергликемической комы малыми дозами инсулина

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: