Выделения из влагалища у девочки - причины и что делать?

Выделения из влагалища у девочки - причины и что делать?

Среди других распространенных у детей гинекологических жалоб следует назвать раздражение вульвы, сопровождающееся выделениями, слипание половых губ и, встречающееся реже, но потенциально очень серьезное состояние, вагинальное кровотечение.

На строение и физиологию влагалища и вульвы новорожденной девочки влияет уровень циркулирующих в ее крови материнских гормонов, в частности эстрогенов. Половые губы ребенка утолщены и закруглены, влагалище выстлано несколькими слоями многослойного плоского эпителия, а среда влагалища кислая. Нередко наблюдается вагинальное отделяемое белого цвета и без запаха, напоминающее выделения у взрослых женщин. Это также результат воздействия материнских гормонов. Иногда отмечается, хотя гораздо реже, сразу после рождения, отделяемое, окрашенное кровью, что объясняется нарушением эндометриального слоя матки под влиянием эстрогенов.

Уровень материнских эстрогенов начинает снижаться немедленно после появления ребенка на свет и через несколько недель не определяется. Половые пути характеризуются гипоэстрогенным состоянием и остаются такими до периода полового созревания. Большие половые губы теряют свою жировую прослойку, малые, истончаясь и уменьшаясь в размере, в середине не сходятся. Влагалищный эпителий становится тонким и атрофичным, а рН возрастает. Все эти факторы способствуют развитию инфекции, тогда как у девушек в постпубертатном периоде ее подавляют физические и гормональные факторы.

Кроме того, опасность инфекции в детском возрасте увеличивает близость к влагалищу заднего прохода, что влечет за собой загрязнение первого фекальными массами и бактериальное заражение. Наконец, поскольку маленькие девочки часто сидят на полу или в песке без трусов, имеют место повторные бактериальные инфекции вагинального отверстия, которые обычно называют вульвовагинитами.

Симптомы этого заболевания состоят в выделениях из влагалища и воспалении вульвы. Отделяемое имеет зеленый оттенок, но бывает также желтым или коричневым и обычно вызывает раздражение окружающих тканей, что сопровождается сильным воспалением, мешает ребенку заснуть и даже будит его ночью. Возникает экскориация кожи, которая в свою очередь может привести к дизурии. Иногда в этих случаях ошибочно ставят диагноз восходящей инфекции мочевых путей. Это явление может наблюдаться в препубертатный период у девочек любого возраста, но чаще всего встречается в период между 2 и 6 годами, особенно при избыточной массе тела.

При сборе анамнеза важно уяснить, какое лечение проводилось по поводу выделений из влагалища и каков был результат этого лечения. Если слишком широко пользовались мазями или кремами, например канестеном, это само по себе могло способствовать раздражению.

В Королевской ливерпульской детской больнице Pearce и Hart брали на исследование мазки из влагалища у 200 девочек, родители которых привезли их в отделение несчастных случаев и неотложной помощи по поводу выделений из половых органов, их раздражения, боли или покраснения. В большей части этих случаев были выделены Н. influenzae, Staphylococci, Streptococci, Coliforms, Gonococci, Gardnerella и Candida. В некоторых исследованиях сообщается об обнаружении и других микроорганизмов [Hammerschlag]. Однако дело не столько в том, каким микроорганизмом вызвана инфекция, сколько в том, что она почти исключительно бактериальная, а не грибковая, как часто считают матери и врачи. В ливерпульском исследовании только семь из 200 девочек были заражены грибами, причем четверо из них находились в пубертатном периоде и по крайней мере одна вела половую жизнь.

Педиатры-гинекологи нередко назначают в таких случаях антигрибковые средства, между тем у девочек в препубертатном периоде заражение грибами вероятно только при наличии диабета. Бактериальный характер выделений обычно подтверждается тем фактом, что выделения уменьшаются, когда ребенок получает антибиотики по поводу какой-нибудь сопутствующей инфекции, например тонзиллита.

В ливерпульском исследовании не отмечено случаев выделения гонококка или гарднереллы. В препубертатном периоде гонококковая инфекция обычно сопровождается обильными гнойными выделениями. Заражение происходит при половом контакте с инфицированным партнером, поэтому следует исключить факт насилия. Инфицирование гарднереллои также указывает на сексуальную активность или насилие, однако не является в этом смысле диагностическим признаком. В одном из исследований указывается на то, что среди девочек, претерпевших насилие, частота случаев заражения гарднереллои выше, чем в контрольной группе.

В первой группе показатели были выше среди тех девочек, которых принуждали к половому акту не один раз [Bartley et al.].
Причиной вагинальных выделений у девочек младшего возраста нередко является несоблюдение гигиены, однако вульвовагиниты встречаются и у тех, в чьей чистоте и аккуратности не возникает сомнений. Не следует огульно полагать, что матери не моют всех тех детей, у которых возникает эта проблема. Я наблюдала тяжелые вульвовагиниты у одной из сестер-близнецов, в то время как вторая была совершенно здорова.

а) Нормальная вульва в пре-пубертатном периоде. Большие половые губы уплощены, тонкие истонченные малые половые губы по средней линии не сливаются. б) Воспаление при вульвовагините.

При осмотре следует определить по состоянию белья наличие выделений и уровень гигиены ребенка, а также выяснить, воспалена ли вульва, исключить дерматологическую причину раздражения. Осторожно раздвинув половые губы, можно рассмотреть девственную плеву и взять мазки для исследования. Совершенно очевидно, что при таком заборе материала неизбежно загрязнение, однако я твердо убеждена, что пытаться прибегнуть к какой-либо другой форме бактериологического исследования у ребенка такого возраста, особенно с воспалительным процессом, неразумно. О том, каким образом можно получить незагрязненный мазок, высказываются разные мнения; некоторые предлагают делать это с помощью катетера, другие — путем использования проволочной петли или применения более стандартного бактериологического мазка, который берут выше девственной плевы. В большинстве случаев определение конкретного возбудителя представляет лишь теоретический интерес.

Если точная бактериологическая информация имеет важное значение, например, если подозревается факт насилия или наличие инфекции, передаваемой половым путем, исследование должно быть, по моему мнению, проведено под наркозом. В противном случае введение любого инструмента выше девственной плевы у девочки в препубертатном возрасте может оставить на всю жизнь такой след, что она всегда будет противиться гинекологическому осмотру, рассматривая его как форму насилия.

Между тем совсем необязательно обследовать под наркозом всех девочек с жалобами на вагинальные выделения. Это необходимо только в тех случаях, когда точная бактериологическая информация имеет особенно большое значение, когда не помогает описанное ниже лечение, и тогда, когда в анамнезе есть сведения о кровянистых выделениях.

Исследование под анестезией производится, как правило, с применением детского ларингоскопа, можно также использовать детский цистоскоп или гистероскоп. Какой бы инструмент ни использовался, важно, чтобы влагалище и шейка матки просматривались целиком; следует иметь в виду, что ларингоскоп иногда мешает заметить поражение или инородное тело. До осмотра влагалища необходимо взять высокий вагинальный мазок, а при необходимости эндоцервикальный мазок. Затем осматривают влагалище, включая задний свод, отмечают состояние эпителия и исключают наличие инородного тела или опухоли.

Когда все указанные процедуры выполнены, необходимо, проявив известную настойчивость, успокоить родителей и предоставить им медицинский совет. Нужно разъяснить матери распространенный характер данной патологии, так как в большинстве случаев женщина считает, что только у ее дочери возникла такая проблема. Кроме того, важно разъяснить, что из данного состояния не следует вероятность сексуального насилия (при условии, что в этом действительно есть уверенность), что в будущем пациентке не грозят постоянные выделения и что хотя в настоящее время лечение предложить невозможно, по окончании пубертатного периода выделения прекратятся сами собой. Разумно также упомянуть, что, хотя выделения и обусловлены текущей бактериальной инфекцией, это не означает, что, когда девочка подрастет, у нее возникнет воспаление половых органов или поражение маточных труб.

Медицинские советы должны помочь предотвратить или свести к минимуму рецидивы и при необходимости включать рекомендации по личной гигиене. Если нет признаков нарушения гигиены, важно об этом сказать, иначе девочка и ее родители будут стремиться к чрезмерной аккуратности, а это может вызвать новые проблемы. Сообщаемая информация не должна порождать у матери чувства вины.

Пациентке нужно посоветовать вытирать промежность после дефекации в направлении спереди назад, чтобы избежать фекального загрязнения вульвы, а также подмываться после каждой дефекации. Поскольку вульвовагиниты, по-видимому, наиболее часто встречаются у пациенток, страдающих запорами, нужна консультация относительно диеты, в частности употребления в пищу клетчатки. Девочкам с избыточной массой тела необходимо похудеть. Следует рекомендовать пациентке носить хлопчатобумажное белье, ежедневно его меняя, и объяснить, что ей вредно надевать брюки, рейтузы или леггинсы, особенно если они сделаны из синтетической ткани. Ничто не указывает на появление вагинальных выделений в результате использования пены для ванн (в отличие от раздражения вульвы, не сопровождающегося выделениями, — см. ниже), поэтому запрещать их нецелесообразно, особенно когда такая процедура способствует выработке хороших гигиенических навыков.

Если выделения сильно беспокоят пациентку, самое простое средство — солевые ванны. В подходящую емкость наливают 7—8 л теплой воды и растворяют там две больших столовых ложки поваренной соли. Девочка должна посидеть в соленой воде около 10 мин, после чего следует насухо вытереться и нанести на область вульвы смягчающий крем. К их числу относятся судакрем, цинковая мазь и касторовое масло или простой вазелин. Они успокаивают кожу и защищают ее от дальнейшего раздражения, вызываемого выделениями. Некоторые матери сообщают об улучшении, наступившем после применения таких антибактериальных мазей, как султрин. В том случае, если инфекция у пациентки вызвана не кандидами, ее и родителей следует предупредить о нецелесообразности применения канестена. Нужно также посоветовать вновь обратиться к врачу, если выделения усилятся и особенно если они приобретут кровянистый характер.

Учитывая хронический характер этого состояния и поскольку хорошо известно, что пациентки и их родители удерживают в памяти только треть информации, полученной ими при любой медицинской консультации, мы в Королевской ливерпульской детской больнице разработали перечень рекомендаций, включающий указанные выше факторы. Его выдают родителям тех детей, с которыми обратились в больницу по поводу жалоб на вагинальные выделения.

Врачам приходится проявлять известную твердость, поскольку родители бывают очень обеспокоены состоянием ребенка, что вполне естественно, и надеются на чудодейственные средства. Они постоянно требуют уверений в доброкачественном характере данной патологии и подтверждения того факта, что в период полового созревания все пройдет.

Если мазок позволяет выявить специфический возбудитель, может потребоваться антибиотикотерапия, которая иногда помогает убедить родителей, что причина заболевания — восходящая бактериальная инфекция. Лечение антибиотиком широкого спектра устранит ее, но не предотвратит новое заражение. Повторные курсы антибиотиков не показаны, следовательно, нужны приведенные выше превентивные меры.

Некоторые в качестве лечения предлагают местное нанесение крема, содержащего эстроген [обычно динэстрола 0,01 % (Dienoestrol, 0,01 %, Ortho)]. Препарат вызывает изменения, которые в обычных условиях характерны для пубертатного периода, и увеличивает сопротивляемость организма инфекции. Несмотря на то что теоретически такой подход должен быть эффективным, я в своей практике не нашла в нем особых преимуществ. Возможно, я излишне подчеркиваю побочные эффекты препарата, а родители применяют его так нерегулярно, что подобное лечение не может быть эффективным. Используемый слишком свободно эстроген может систематически поглощаться и вызывать увеличение молочных желез, а в некоторых случаях даже наступление менструаций. Его назначают по 2 раза в день на период не более 2 нед. Такое лечение тем не менее может также убедить родителей, что выделения прекратятся в пубертатном периоде.

Очень редко причиной вагинальных выделений у девочек младшего возраста является эктопия мочеточника, так как последний может открываться в промежности, матке, шейке матки или во влагалище. Отделяемое в таких случаях прозрачное и водянистое, однако, если моча инфицирована, оно может быть гнойным. Диагноз ставят при помощи внутривенной урограммы.

- Рекомендуем вам следующую статью "Глисты влагалища и промежности у девочки - причины, диагностика"

Оглавление темы "Гинекология новорожденных и детей":