Синдром полной нечувствительности к андрогенам - причины, диагностика

По всей видимости, эти расстройства лежат в основе большинства случаев мужского ложного гермафродитизма. Хороший обзор на данную тему опубликован Griffin.

Синдром полной нечувствительности к андрогенам носит также название синдрома тестикулярной феминизации. Пациенты имеют наружные половые органы женского типа (хотя клитор иногда несколько увеличен), яички с обеих сторон (часто пальпируемые в паховой области) и слепо заканчивающееся влагалище. Матка и маточные трубы отсутствуют.

В пубертатном периоде у таких пациентов происходит нормальная феминизация с развитием молочных желез. По внешнему виду большинство пациентов мало отличаются от девочек в общей популяции, хотя иногда привлекают внимание своей женственностью, обладая высоким ростом и великолепно развитым бюстом. Описан даже случай, когда знаменитая фотомодель принадлежала к числу таких пациентов.

Развитие молочных желез в пубертатном периоде объясняется, вероятно, повышенной тестикулярной секрецией эстрадиола наряду с периферической ароматизацией тестостерона.

Молочная железа имеет нормально сформированные протоки и железистую ткань, однако ареолы часто бледно окрашены и недоразвиты. Лобковое и подмышечное оволосение скудно или отсутствует, однако волосяной покров головы развит нормально. Половые губы и клитор сформированы правильно или несколько недоразвиты. Влагалище заканчивается слепо и может быть короче, чем обычно, хотя случаи очень короткого влагалища редки.

Яички имеют обычные размеры, при гистологическом исследовании обнаруживается незавершенный сперматогенез или его отсутствие, хотя клетки Лейдига многочисленны. Яички могут находиться в брюшной полости, паховом канале или половых губах. В случае их локализации в паховом канале может возникнуть паховая грыжа. Dewhurst дал обзор 82 случаев заболевания, зарегистрированных в Великобритании.

Из этого числа у 32 пациентов, не достигших возраста 15—20 лет, диагноз был поставлен по наличию паховой грыжи, содержащей яичко, у 8 — на основании данных семейного анамнеза, 3 человека имели яички, пальпируемые в паховой области, а у одного ребенка было выпадение уретры и позже обнаружены характерные для заболевания признаки. У остальных пациентов диагностическим критерием явилась первичная аменорея в позднем препубертатном — раннем пубертатном периоде.

Пациенты несколько более высокого роста, чем нормальные женщины (по данным одного из исследований, рост составил 171,5 см), костный возраст соответствует хронологическому, верхние и нижние конечности могут быть относительно длинными. Концентрация тестостерона в плазме находится в пределах, установленных для мужчин того же возраста, или немного повышена. Умственные способности развиты нормально, психологически пациенты являются безусловно женщинами, о чем свидетельствуют их поведение, внешний вид и инстинкт материнства.

Частота неоплазий гонад повышена. Хотя в одном из обзоров [Morris, Mahesh] указано, что риск возникновения опухолей составляет 22%, Verp и Simpson полагают, что в действительности он не превышает 5 %. Разные авторы более единодушны в том, что у пациентов в возрасте до 25—30 лет риск развития неоплазий невелик (в противоположность больным с дисгенезией гонад), но позже он увеличивается. Для постпубертатного периода особенно характерно возникновение доброкачественных аденом канальцев, и поэтому орхидектомия является обязательной.

лапароскопия при синдроме тестикулярной феминизации

На практике раньше вместо заместительной гормонотерапии предпочитали оставлять яички in situ до наступления половой зрелости. В настоящее время имеется тенденция к их более раннему удалению, до наступления пубертатного периода. Преимущество такого подхода может быть связано с психологическим фактором, поскольку для детей в этом возрасте проблемы сексуальной жизни обычно еще не приобретают значения.

С другой стороны, подростки лучше понимают свое состояние, могут самостоятельно принять решение и дать согласие на проведение операции с учетом того, что для развития молочных желез заместительной гормональной терапии не потребуется. Во всяком случае, эти вопросы следует обсудить вместе с семьей пациента до принятия решения о сроке проведения операции.

Частота встречаемости синдрома полной нечувствительности к андрогенам (СПНА) варьирует от 1 на 20 000 до 1 на 65 000 мужчин; последняя величина основана главным образом на данных о частоте случаев паховой грыжи у женщин [Jagiello, Atwell] и том факте, что 1—2 % девочек с паховой грыжей имеют это расстройство.

Можно полагать, что вскоре будут получены новые, уточненные данные о распространенности синдрома полной нечувствительности к андрогенам (СПНА), поскольку в настоящее время этот вопрос является предметом исследований, проводимых под патронажем Британского отделения по охране детства (British Paediatric Surveillance Unit). Данные о том, что нечувствительность к андрогенам возникает вследствие аномалии их рецепторов, впервые были получены при изучении андрогенсвязывающей активности фибробластов, выделенных из кожи половых органов.

Связывающую активность рецепторов андрогенов (САРА) принято классифицировать как негативную, недостаточную или позитивную. У большинства пациентов с СПНА она либо негативная, либо недостаточная (определение САРА производится лишь в специализированных центрах). Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев (а может быть, и всегда) СПНА развивается как результат мутаций гена рецептора андрогенов, который картируется на Х-хромосоме в области Xq11 —12. Ген, клонированный в 1988 г., содержит 8 экзонов, кодирующих 3 четко идентифицируемых функциональных домена.

С-концевой домен, ответственный за связывание рецептора с андрогеном, кодирован пятью экзонами (D—Н). Центральный домен кодируется экзонами (В и С) и участвует в связывании рецептора с хромосомной ДНК. Третий, N-концевой домен кодирован одним крупным экзоном (А) и выполняет функцию, связанную с регуляцией активности гена. Сейчас известен ряд мутаций гена, подавляющее большинство которых являются точковыми. При медико-генетическом консультировании следует исходить из того, что заболевание наследуется по Х-сцепленному типу с нулевой репродуктивной способностью.

Предполагается, что каждый третий случай есть результат новой мутации. Обнаружение мутации очень важно для выявления носительства. У женщин-носительниц обычно не бывает симптомов или признаков заболевания, хотя Sai и соавт. указывают, что в небольшом числе случаев наблюдается задержка менархе — авторы обнаружили это явление в 4 семьях из 26 обследованных.

Gayral [цит. по МсKusick] описывает случай, где у облигатной женщины-носительницы была асимметрия молочных желез и отсутствовали волосы на лобке справа от средней линии. Такое неполное проявление признаков обусловлено эффектом лайонизации (инактивации Х-хромосомы).

формирование половых гонад у плода

- Рекомендуем вам следующую статью "Синдром частичной нечувствительности к андрогенам (СЧНА) - причины, диагностика"

Оглавление темы "Инверсия пола при 46XY кариотипе":
  1. Хромосомные аномалии при XY реверсии пола
  2. Генетические синдромы с XY реверсией пола
  3. Причины недостаточности дифференцировки яичек - 46XY инверсии пола
  4. Дисгенезия гонад, XY тип (синдром Сваера) - причины, диагностика
  5. Аномалии яичек - причины, диагностика
  6. Нарушения синтеза андрогенов - причины, диагностика
  7. Синдром полной нечувствительности к андрогенам - причины, диагностика
  8. Синдром частичной нечувствительности к андрогенам (СЧНА) - причины, диагностика
  9. Дефицит 5-а-редуктазы - причины, диагностика
  10. Диагностика типа XY инверсии пола

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: