Гинекологический осмотр детей. Оценка полового развития

Гинекологический осмотр детей. Оценка полового развития

Осмотр ребенка, пришедшего к гинекологу, должен включать измерение роста, массы тела (с расчетом ИМТ при наличии ожирения), оценку строения тела от макушки до пят, в том числе головы, шеи, сердца, легких, живота, стадии полового созревания по Таннеру (см. главу 11), молочных желез (осмотр и пальпация на предмет выявления объемных образований или выделений) и кожи (сыпь, очаговые поражения). Существует простой способ запомнить стадии полового созревания по Таннеру.

• Оволосение на лобке:
- I стадия — до начала периода полового развития, волосы отсутствуют.
- II стадия — волосы тонкие и редкие, их можно пересчитать в основном вдоль половых губ.
- III стадия — волосы грубые, рост их по типу «треугольника», пересчитать их почти невозможно.
- При IV стадии лобковые волосы вообще невозможно пересчитать.
- При V стадии рост их распространяется на внутреннюю поверхность бедер.

• Развитие молочных желез:
- I стадия по Таннеру означает отсутствие набухания при наличии соска и бледно окрашенных ареол.
- II стадия — появление возвышений под сосками.
- III стадия — распространение возвышения за пределы соска в форме конуса, появление ареолы.
- IV стадия — появление выбухание соска над конусом молочной железы (конус на конусе).
- V стадия по Таннеру соответствует взрослому типу развития молочных желез, когда ареола находится вровень с молочной железой, выступает только сосок.

Гинекологическое исследование включает осмотр наружных гениталий, пальпацию паховой области на предмет грыж или объемных образований и внешний осмотр входа во влагалище. Следует обратить внимание на анатомические особенности девственной плевы и зафиксировать их в медицинской документации. Встречаются самые разные варианты строения девственной плевы, описываемые как «норма». Выделяют полулунную, кольцевидную, гипертрофическую и другие формы плевы.

Выявление неперфорированной девственной плевы обычно воспринимается родителями как положительный момент, поэтому врач должен дать объяснения и убедить их в необходимости проведения простой процедуры, предотвращающей скопление менструальной крови перед заблокированным выходом. Решетчатые или микроперфорированные девственные плевы, а также плевы с перегородкой также могут вызывать определенные трудности в диагностике при отсутствии достаточного опыта. Другие тонкости осмотра девственной плевы описаны в разделе «Обследование ребенка, подвергшегося сексуальному насилию».

Гинекологическое исследование при необходимости можно закончить ректоабдоминальной пальпацией и осмотром шейки матки. Последнее у девочек младшего возраста можно осуществить в «позе лягушки», когда ребенок находится на коленях у родителя или на столе. Однако, если в этом положении невозможно полноценное исследование девственной плевы или есть подозрение на наличие инородного тела, ребенок может занять коленно-грудное положение. Ребенку можно сказать, что нужно лечь на животик, а ягодицы поднять вверх, так, как она, возможно, спала, когда была совсем маленькой. Родителя ребенка или саму девочку просят осторожно развести руками ягодицы, область осмотра можно осветить с помощью отоскопа. В таком положении можно осмотреть две трети влагалища и даже шейку матки.

Часто в этом положении можно увидеть инородные тела влагалища, например кусочки туалетной бумаги. Можно присоединить катетер типа «бабочка» любого размера со срезанной иглой к туберкулиновому шприцу, заполненному 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, и поместить систему в 12-дюймовый красный резиновый мочепузырный катетер с целью ирригации или промывания гениталий. Струю воды из этого «катетера в катетере» можно предварительно выпустить на руку или бедро ребенка, чтобы это не было для нее неприятной неожиданностью, объяснив, что может быть холодно и мокро.

В процессе гинекологического осмотра врач должен обратить внимание на наличие лобковых волос, размер клитора, строение девственной плевы, признаки эстрогенного влияния на влагалище и девственную плеву, гигиеническое состояние промежности. Клитор высотой более 10 мм у девочки в периоде полового развития считают увеличенным. У девочек до начала полового развития клитор составляет около 3 мм в длину и 3 мм в поперечном диаметре. Если девственная плева видна в «положении лягушки» или коленно-локтевом положении или лежа на боку с поднятой ногой (для ли-тотомии), то неправильные треугольные надрезы или надрывы, расположенные между 5-6 и 7-8 ч условного циферблата могут свидетельствовать о сексуальном насилии, принудительном половом сношении или травматическом повреждении.

Если отверстие и края девственной плевы невозможно осмотреть в таком положении, следует аккуратно захватить половые губы и мягко потянуть их вперед. Можно попросить ребенка покашлять или глубоко вдохнуть и удерживать дыхание в течение нескольких секунд, чтобы плева раскрылась. У девочек до начала полового развития слизистая оболочка вульвы влагалища чрко-розовая, тонкая. У девочек в период полового созревания влагалище становится бледно-розовым и увлажняется под эстрогенным влиянием. Эстрогенизированные ткани лучше переносят инструментальные вмешательства по сравнению с атрофичными и незрелыми.

Девочка-подросток хочет услышать, что у нее все в норме, даже если она подверглась сексуальному насилию. Половая активность может вызывать натирание, повреждения, инфекцию, контактный дерматит при аллергии на латекс или спермициды и смазки. Гигиенические процедуры и уход за интимными органами могут создавать такие проблемы, как раздражение от бритья, удаления лобковых волос воском или лазером. Нанесение орнаментов или пирсинг тоже могут стать источником инфекции или травматических повреждений кожи. Культовое нанесение повреждений половым органам до сих пор выполняют представители некоторых народностей, что также может быть источником психологического и физического дискомфорта. Для гинекологического осмотра девочек столь же актуально правило: «не осмотрев, не диагностируешь».

Осмотр половых органов у подростков позволяет дифференцировать нормальное их состояние и патологическое, например раздражение паховых областей и внутренней поверхности бедра по типу контактного дерматита у девочек, которые пользуются бритвой или другими средствами, чтобы удалить волосы (как правило, это неинфекционное поражение). Кандидозный вульвовагинит может быть первым признаком сахарного диабета. При рецидивирующем вагинальном кандидозе обязательно проводят исследование крови и мочи для исключения сахарного диабета, а также бактериальный посев на висмутовый агар BiGGY, что позволяет уточнить этиологию поражения (Candida или другие микроорганизмы).

Осмотр предоставляет возможность обучить подростка пользованию тампонами и правильной технике гигиенических процедур, а также пояснить то, о чем сама девочка постеснялась бы спросить, например о размере клитора, размерах и форме половых губ и т.п. «Шишка», которую ребенок чувствует «внизу», может оказаться кистой бартолиниевой или паркуретральных желез, а не злокачественной опухолью, которой все опасаются.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Специальные методы гинекологического осмотра детей. Анализы"

Оглавление темы "Гинекологический осмотр детей":