Ввиду того что диагноз ставят методом исключения, необходимо отвергнуть все органические заболевания. При подробной беседе с пациенткой можно обнаружить, что у нее был сильный эмоциональный стресс (развод, смерть родственника и др.), предшествующий аменорее. Могут также присутствовать другие личностные проблемы и внешние стрессорные факторы, например повышенные учебные нагрузки, стрессы на работе или сексуальные проблемы. Тщательный анализ повседневной жизни больных, включая физические упражнения, диетические предпочтения, а также использование седативных средств, поможет выявить психогенные стрессовые факторы.

У больных с гипоталамической аменореей могут быть нормальное начало менструальной функции и регулярные менструальные циклы, длящиеся от 26 до 35 дней. Это, как правило, интеллигентные, успешные женщины, худощавые, имеющие нормальную массу тела. Фи-зикальное обследование должно быть направлено на идентификацию галактореи, дисфункции щитовидной железы, гиперандрогении (угри, гирсутизм). При осмотре ротовой полости можно обнаружить дефекты зубов или увеличенные слюнные железы у пациенток с булимией.

При осмотре тазовых органов серьезной патологии обычно не выявляют: отмечают истончение слизистой оболочки влагалища и отсутствие цервикальной слизи (по причине гипоэстрогении). В целом, у больных нет ярких симптомов. Лабораторные исследования должны быть направлены на определение содержания ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ и эстрадиола. Цифры ЛГ и ФСГ могут быть ниже нормы или нормальными, содержание эстрадиола — низкое или в пределах нижней границы нормы. Большинство других гипофизарных гормонов должно быть в пределах нормы.
У многих пациенток тест с прогестином (применяют медроксипрогестерон 10 мг в течение 7 дней) не вызовет маточных кровотечений. Тест направлен на определение низкого содержания циркулирующего эстрадиола.

Рекомендации по лечению при гипоталамической аменорее

Первый шаг по определению клинической тактики — выявление и устранение стрессовых ситуаций, которым подвергаются пациентки. Соответствующая поддержка и консультация часто помогают больным выработать более здоровый образ жизни. Для пациенток, имеющих проблемы с питанием (что относится ко многим спортсменкам), чрезвычайно важны рекомендации по диете. После нормализации образа жизни спонтанное восстановление менструаций происходит у 70-80% женщин.

Для пациенток, у которых продолжается олигоменорея, целесообразно каждые 5-6 мес оценивать количество и продолжительность менструаций. Основными медицинскими проблемами остаются бесплодие и потеря костной массы. Для спортсменок характерно наличие аменореи, остеопороза и нарушения питания («женская спортивная триада»).

Ведение таких больных должно быть сосредоточено на определении плотности костной ткани, нормализации массы тела и восстановлении уровня кальция, диетической и психологической консультации. Основной целью терапии может быть уменьшение физических нагрузок, улучшение питания, восстановление массы тела. Вместе с тем отметим, что физические упражнения не провоцируют аменорею, но могут вызывать нарушения длительности менструальных циклов, дефекты лютеиновой фазы и межменструальные выделения. Эти нарушения можно устранить с помощью уменьшения объема и изменения характера физических нагрузок.

Больным, желающим забеременеть, но имеющим нарушения менструального цикла, проводят лечение с целью индукции овуляции. Назначают кломифена цитрат (от 25 до 50 мг в течение 5 дней), однако этот метод редко стимулирует овуляцию у женщин с гипоталамической аменореей. Введение менотропина (гонадотропина менопаузного) может весьма успешно стимулировать овуляцию; ввиду высокой чувствительности больных к менотропину терапию начинают с минимальных доз.

В некоторых клиниках используют модифицированную инсулиновую помпу для индуцирования пульсирующего выброса люлиберина в дозе 5 мкг каждые 90 мин. Этот подход успешно стимулирует овуляцию после 13-14-дневного лечения. Эффективность показана в 90% случаев. После овуляции функцию желтого тела можно поддерживать введением люлиберина или гонадотропина хорионического (1500 ЕД в/м или 2500 ЕД п/к) 4 дозы каждые 3 дня. Кроме того, можно использовать введение дополнительных доз прогестерона.

Потеря костной массы при гипоталамической аменорее. К долгосрочному риску пациенток с аменореей относится остеопороз, который особенно опасен в старшем возрасте. У спортсменок с гипоталамической аменореей характер физической активности существенно влияет на остеогенез. У молодых женщин с длительной гипоэстрогенией костная масса уменьшается от 2 до 5% в год в течение первых 3,5 лет.

Так как основная причина потери костной ткани — гипоэстрогенемия, пациенткам, не планирующим беременность, должна назначаться ЗГТ.

Потеря костной массы наиболее чувствительна к гипоэстрогенам. Методом выбора для молодых женщин является применение пероральных контрацептивов. Хотя многие женщины предпочитают иметь менструации на фоне ЗГТ, спортсменки, которые заинтересованы в обратном, могут быть переведены на непрерывную ЗГТ или прием пероральных противозачаточных средств без менструаций.

Периодическое определение плотности костной ткани важно как в случае применения диетотерапии, так и ЗГТ. Результаты двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) часто помогают убедить пациентку в необходимости лечения эстрогенами. Использование бисфосфонатов у женщин репродуктивного возраста необходимо тщательно взвешивать в свете их накопления в костной ткани и неизвестного воздействия на плод в случае развития беременности.

Лечение анорексии. Терапевтическая тактика при лечении анорексии включает изменение поведения, групповую терапию и индивидуальное лечение, желательно включить в работу психиатра и диетолога. Ввиду высокой смертности и высокой частоты патологии, связанной с анорексией, важным является консультация психиатра и коррекция питания. Результаты лечения, как анорексии, так и булимии, в целом остаются не вполне удовлетворительными.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Аменорея после отмены контрацептивов. Гиперандрогения при аменореи"

1. Аномалии женских половых органов. Мюллерова агенезия
2. Синдром нечувствительности к андрогенам. Диагностика
3. Изолированный дефицит гонадотропинов. Диагностика и лечение
4. Диагностика первичной аменореи. Обследование и анализы
5. Причины вторичной аменореи. Регуляция секреции люлиберина
6. Гипоталамическая дисфункция и аменорея. Аменорея связанная со стрессом
7. Аменорея из-за физической нагрузки и спорта. Нет месячных из-за булимии и анорексии
8. Диагностика гипоталамической аменореи. Рекомендации по лечению
9. Аменорея после отмены контрацептивов. Гиперандрогения при аменореи
10. Аменорея при патологии гипофиза. Синдром пустого турецкого седла