Дисгенезия гонад - причины, диагностика

Дисгенезия гонад - причины, диагностика

Наиболее часто отсутствие овариальной функции обусловлено дисгенезией гонад или недостаточностью яичников. Совершенно очевидно, что если яичники в детстве удалены, полового созревания не происходит, однако это редкий случай, который обычно отражен в анамнезе. Еще реже первичная аменорея возникает вследствие поликистоза яичников, который будет рассматриваться в разделе, посвященном его типичному проявлению — вторичной аменорее.

Чаще всего дисгенезию гонад обнаруживают у девушек с рудиментарными яичниками, например при синдроме Тернера.

Синдром Тернера обнаруживается примерно у 1—2 девочек на 3000 живорожденных детей женского пола и ассоциируется с хромосомным набором 45Х. При этом синдроме распространены мозаичные формы, например 45Х/46ХХ или 45X/46XY, а также кариотипы с аномальной хромосомой X, например с частичной делецией одного плеча (Xdel[Xp—], или Xdel[Xq—], или хромосомой X).

Девушки с делецией короткого плеча хромосомы X (Xdel[Xp—]) имеют фенотипическую внешность, характерную для синдрома Тернера, но фертильны, в то время как при делеции длинного плеча хромосомы X (Xdel[Xq—]) фигура имеет нормальный вид, однако такие пациентки страдают дисфункцией яичников.

Примерно у 5 % девушек с синдромом Тернера отмечается моносомия X. У остальных имеют место мозаичные формы. Если сравнивать наличие мозаичности по двум видам ткани, число девушек с немозаичной формой снижается до 25 % [Held et al.]. В последних исследованиях подчеркивается необходимость применять полимеразно-цепьевую реакцию у девушек и женщин с синдромом Тернера, чтобы определить скрытую мозаичность фрагментов хромосомы Y.

В одном из исследований получены положительные признаки наличия гена SRY у шести из 18 тестированных пациенток. Авторы высказывают предположение, что это чревато для женщин риском вирилизма и развитием новообразований в гонадах [Kocova et al.]. У женщин с синдромом Тернера отмечаются случаи дисгерминомы и гонадобластомы [Dominguezet al., Bonakdar, Peisner].

Считается, что у девочек с синдромом Тернера in utero в яичниках имеется нормальное число зародышевых клеток, однако впоследствии начинается их ускоренная атрезия, что ведет к образованию рудиментарных яичников и ранней утрате яичниками их функции. В классических случаях диагноз обычно ставят при рождении по наличию отеков лимфатических узлов на руках и ногах, крыловидной шее, коарктации аорты, аномалиям сердца и почек.

На мысль о дисгенезии гонад еще в период детства наводит низкий рост, и у всех девочек, чей рост не достигает 10-го цен-тиля, целесообразно проверить кариотип. Девушки с немозаичной формой синдрома Тернера редко достигают в росте 1 м 45 см. Если диагноз им не поставлен при рождении или в детстве, в подростковом периоде они обращаются к врачу по поводу задержки полового созревания и первичной аменореи. При наличии классического синдрома Тернера диагноз поставить нетрудно, но при мозаичной форме синдрома и при наличии большого процента нормальных клеток, когда признаки менее очевидны, диагностика становится проблематичной. К сожалению, во многих случаях диагноз синдрома Тернера определяется только по достижении зрелого возраста.

В ливерпульской клинике для взрослых женщин с синдромом Тернера у 54 % обратившихся диагноз был поставлен в 12 лет или позднее, а у 21 % — только после 16 лет. Ниже перечислены признаки этого заболевания:
• низкорослость
• крыловидная шея
• лимфостаз
• короткие пястные кости
• мягкие загибающиеся ногти
• низко посаженные уши, низкая линия волосистой части головы, ми-крогнатия и высоко изогнутое небо
• развернутая грудная клетка
• широко расставленные соски
• сколиоз
• коарктация аорты
• подковообразные почки
• косоглазие
• птоз
• множественные невусы

Синдром Тернера

При кариотипе 46XY встречаются дисгенезия гонад (синдром Swyer), которая считается чистой дисгенезией, поскольку не характеризуется низкорослостью и аномалией хромосомного набора. Пациентки по фенотипу относятся к женскому полу, имеют матку, влагалище и маточные трубы, а также нормальные наружные половые органы. Дисгенетичная гонада in utero не продуцирует ни андрогенов, не препятствуя таким образом развитию женских половых органов, ни фактора, угнетающего развитие мюллеровых протоков, матки и верхнего участка влагалища. Наличие матки и влагалища является дифференциальным признаком, когда речь идет о синдроме Тернера и синдроме полной нечувствительности к андрогенам (СПНА).

Описана семейная форма чистой дисгенезии гонад [Simpson et al.]. Она наследуется либо по аутосомно-рецессивному, либо по X-сцепленному типу.

Возможна смешанная дисгенезия гонад. В этих случаях одна гонада дифференцируется в большей степени, чем другая. В результате одна гонада имеет рудиментарный вид, а вторая может характеризоваться различной степенью тестикулярной дифференциации. При этом может присутствовать та или иная степень маскулинизации.

Диагностируют дисгенезию гонад с помощью анализа кариотипа и гормонального статуса — характерно повышение содержания ФСГ и ЛГ и низкий уровень эстрадиола. Наличие матки можно выявить при ультразвуковом исследовании или диагностической лапароскопии. Потребуется очень тщательное обследование, поскольку матка может быть меньше обычной из-за отсутствия стимуляции эстрогенами. Если все же остается сомнение относительно наличия матки, разумно повторить обследование после эстрогенотерапии, которая позволяет увидеть матку более четко. Этот метод предпочтительнее, чем такая инвазивная процедура, как лапароскопия, которая не позволяет произвести четкую визуализацию органа из-за его малого размера. Лечение заключается в стимулировании полового развития и гонадэктомии (см. ниже).

При наличии хромосомы Y или ее фрагмента риск развития в течение жизни гонадобластомы или дисгерминомы достигает 30 % [Verp, Simpson]. Поскольку эти опухоли бывают очень малого размера, недостаточно контролировать их состояние с помощью ультразвукового исследования или лапароскопии. Требуются лапаротомия и гонадэктомия. Лучше всего произвести их сразу же после установления диагноза, так как у пациенток с дисгенезией гонад возрастает опасность ранней злокачественной трансформации, которая обычно происходит в возрасте до 20 лет.

Задержка полового развития является также признаком синдрома Нунан, который еще называют мужским синдромом Тернера. Это состояние, впервые описанное в 1963 г. [Noonan, Ehmke], ассоциируется с легочным стенозом, низкорослостью, деформациями груди, пограничным характером интеллекта, наличием грубого вьющегося волосяного покрова, короткой крыловидной шеи и характерными особенностями лица, включая гипертелоризм, опущенные вниз глазные щели и птоз [Noonan]. Кариотип нормальный, анализ гормонов показывает низкий уровень ЛГ, ФСГ и эстрадиола.

- Рекомендуем вам следующую статью "Причины нарушения функции яичников - дисфункции"

Оглавление темы "Аменорея и ее причины":