Затруднения при разрезе стенки влагалища возникают, если начинающий хирург производит разрез слишком поверхностно или, наоборот, очень глубоко. При правильном рассечении стенки влагалища края ее расходятся. Если этого не произошло, необходимо дополнительно осторожно рассечь стенку влагалища в местах, где разрез оказался поверхностным, иначе при отсепаровке лоскута, особенно при продольном разрезе, стенка влагалища будет рваться и хирург не попадет в нужный слой. При слишком глубоком разрезе можно не только рассечь фасцию, лежащую между стенкой влагалища и мочевым пузырем, но и поранить последний. При инъекции новокаина под стенку влагалища разрез и отсепаровка его стенки осуществляется легче и уменьшается опасность повреждения мочевого пузыря.

Опасность ранения мочевого пузыря может возникнуть при разрезе стенки влагалища и последующей отсепаровке ее от мочевого пузыря или отделении его от шейки матки.

При поперечном разрезе переднего свода, если линия разреза проходит выше последней поперечной складки слизистой оболочки влагалища, можно рассечь и мочевой пузырь. Анатомические взаимоотношения в этой области могут быть резко нарушены при опущении и выпадении стенки влагалища с наличием цистоцеле, а также при Рубцовых изменениях. В подобных случаях даже захватывание передней губы шейки матки пулевыми щипцами, а не только поперечный разрез может привести к повреждению мочевого пузыря. В подобных случаях шейку вначале лучше захватить за заднюю губу и максимально низвести ее в преддверие влагалища или наружу, а подъемником сместить переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем к лону и только после этого произвести разрез. В сомнительных случаях в мочевой пузырь целесообразно ввести мужской металлический катетер и, осторожно пальпируя его клюв, определить нижнюю границу мочевого пузыря.

При попытках тупым путем отсепаровать мочевой пузырь от шейки матки без предварительного рассечения между ними соединительнотканных волокон можно пальцем или тупфером расслоить мышечную оболочку мочевого пузыря и даже разорвать его слизистую, вскрыв полость пузыря. Поэтому обязательно вначале рассекают соединительнотканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем, после чего легко происходит отслойка его в рыхлом слое клетчатки от шейки матки. Палец хирурга должен быть направлен в сторону матки. Вначале отслойку производят по средней линии шейки, ясно ощущая ее плотную ткань, а затем осторожно, чтобы не вызвать кровотечения, сдвигают вверх мочевой пузырь и сбоку у шейки матки. При этом, если нужно, дополнительно надсекают у самой шейки соединительнотканные волокна, идущие к ней от мочевого пузыря. После этого он легко смещается до пузырно-маточной складки брюшины. Ошибкой обычно является чрезмерно осторожное, чтобы не повредить мочевой пузырь, рассечение ткани шейки. Иногда же безрассудно смелый хирург, не зная анатомии, попадает не в надлежащий слой клетчатки между шейкой матки и мочевым пузырем, а травмирует непосредственно его стенку. Следует учитывать, что пузырь соединен с передней поверхностью шейки довольно рыхло и отделение его в надлежащем слое при отсутствии сращений происходит без затруднений.

Затруднения при нахождении пузырно-маточной складки брюшины возникают в том случае, если хирург из опасения поранить мочевой пузырь старается рассечь эту складку как можно ниже; в результате рассекаются ткани передней поверхности матки и манипуляции происходят под ее серозным покровом, а пузырно-маточная складка остается не вскрытой. Затруднения в отыскании пузырно-маточной складки наблюдаются и тогда, когда ее отодвигают тупым путем очень высоко и полулунная граница складки теряется. В этом случае необходимо ориентироваться в расположении границы мочевого пузыря путем пальпации его и гладкой брюшины между пузырем и стенкой матки. При необходимости в пузырь вводят катетер и с его помощью ориентируются в анатомических соотношениях.

Затруднения при задней кольпотомии наблюдаются иногда лишь при вскрытии брюшины. Следует учитывать, что после разреза стенки влагалищного свода хирург встречает тонкий слой предбрюшинной клетчатки, которую нельзя сдвигать в сторону, а следует захватить тупым зажимом, подтянуть к себе брюшину и вскрыть ее ближе к матке. Используя продольньш или крестообразный разрез в заднем своде влагалища, не следует забывать о прямой кишке.

- Читать далее "Вылущивание кисты большой железы преддверия влагалища."