Влияние положения Тренделенбурга на организм больной.

Тренделенбурговское положение особенно сказывается на функциях сердечно-сосудистой системы и дыхания. Данные литературы и клинические наблюдения указывают на изменения дыхания, пульса, артериального и венозного давления у больных, лежащих на столе с опущенным головным концом. Под действием силы тяжести происходит смещение брюшных органов к диафрагме; при этом затрудняется ее движение и уменьшается глубина дыхания. Введение тампонов, отодвигающих брюшные органы от органов малого таза, еще больше ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Тренделенбурговское положение приводит к увеличению венозного притока крови к сердцу под действием силы тяжести (гидростатический эффект). Inglis и Brooke (1956) считают, что при наклоне головного ковца операционного стола у больных под действием силы тяжести венозный отток крови от мозга к сердцу затруднен. Образуется застой крови и происходит замедление кровотока в головном мозге. Lucas и Milne (1953), а также И. С. Жоров (1964) полагают, что у больных в тренделенбурговском положении развивается дыхательный ацидоз й результате ухудшения вентиляции легких.

У здоровых людей в тренделенбурговском положении А. П. Зильбер (1961) отмечал урежение пульса и незначительное увеличение систолического давления при неизменном диастолическом и рассматривал эти изменения гемодинамики как ее улучшение.

Хорошо известно, что при гиповолемии в результате кровопотери, шока и коллапса положение с опущенным головным концом стола является целесообразным и обычно с успехом используется в акушерско-гинеколо-гической практике. Однако улучшение кровообращения при гиповолемии наблюдается до тех пор, пока сердце справляется с притекающим объемом крови; при нарушенной сердечной деятельности указанное положение больной может привести к ухудшению гемодинамики. Внешнее дыхание при тренделенбурговском положении ухудшается, и тем больше, чем длительнее операция. Исходя из этого, положение Тренделенбурга считают противопоказанным лицам, страдающим сердечной недостаточностью, пожилым больным с резко выраженным склерозом сосудов головного мозга и больным с ограниченными дыхательными резервами.

Постуральные реакции кровообращения и дыхания у лиц пожилого и старческого возраста более выражены, труднее управляемы и поэтому опасны. Особенность постуральных реакций дыхания связана с наличием эмфизематозных изменений, увеличивающих остаточный воздух и снижающих жизненную емкость легких; чаще могут возникать гипоксемия и ги-перкапния. Вследствие склеротических изменений стенок сосудов ухудшается регуляция величины просвета сосудов в старческом возрасте.

В венах головы и шеи нет клапанов, поэтому при положении Тренделенбурга застой крови в голове в сочетании с поражением сосудистой стенки и повышенной свертываемостью крови в старческом возрасте может приводить к нарушениям мозгового кровообращения. Фиброзные и склеротические изменения, эмфизема легких часто ведут к поражению правой половины сердца, что также снижает его приспособительные реакции и может вредно отразиться в случае увеличения венозного притока крови к сердцу при этом положении.

Плохо переносят тренделенбурговское положение тучные больные, поэтому у них следует применять его с большой осторожностью, только в случае крайней необходимости, стремясь к кратковременному его использованию и минимальному наклону головного конца стола.

Мало изучен вопрос о влиянии на организм положения Тренделенбурга при различных методах обезболивания. Глубокий наркоз при операциях в положении Тренделенбурга сопровождается резко выраженной гиповентиляцией, при которой глубина дыхания снижается более чем на 40% и при возврате больных в горизонтальное положение не достигает исходной величины. Постуральные изменения гемодинамики при глубоком наркозе извращены: минутный и ударный объемы снижаются, артериальное давление падает, венозное — резко возрастает, возникает тахикардия. Чем больше угол наклона стола, тем сильнее выражены нарушения гемодинамики (А. П. Зильбер, 1961).

Причину нарушений гемодинамики нельзя усматривать только в тренделенбурговском положении. Необходимо учитывать также изменение сосудистого тонуса и барорецепции под влиянием наркотиков.

положение тренделенбурга

При выраженном угнетении сосудистого тонуса во время глубокого наркоза гидростатический эффект проявляется сильнее, так как нарушается активное распределение крови в организме. При подобных условиях перевод больной из горизонтального положения в тренделенбурговское резко увеличивает венозный приток к сердцу, и если оно не успевает пропустить всю притекающую кровь в артериальную систему, происходит увеличение уровня венозного давления, измеренного в локтевой вене. Давление тем выше, чем глубже наркоз. В то же время при глубоком наркозе происходит снижение уровня артериального давления.
Следует учитывать и непосредственное действие глубокого наркоза на миокард, снижающее его компенсаторные возможности.

Таким образом, постуральные реакции кровообращения и дыхания резко выражены при положении больных с опущенным головным концом операционного стола и при глубоком наркозе. Чем больше угол наклона стола, тем сильнее выражены нарушения гемодинамики, которые при определенных условиях опасны.
Для нормализации кровообращения требуется принятие активных мер.

Применяя положение Тренделенбурга при спинномозговой анестезии, необходимо учитывать, что оно резко усиливает постуральные реакции кровообращения вследствие нарушения сосудистого тонуса.

А. П. Зильбер на основании своих клинико-физиологических исследований и наблюдений показал, что перевод в положение Тренделенбурга при местной анестезии и недлительном поверхностном наркозе сопровождается постуральными реакциями, которые проявляются в умеренном повышении артериального и венозного давления при незначительном уре-жении пульса. В этом случае наблюдается улучшение гемодинамики, связанное с увеличением венозного притока крови к сердцу. Незначительная артериальная и венозная гипотония и тахикардия могут наблюдаться в течение нескольких минут после возврата в горизонтальное положение. Минутный и ударный объем сердца увеличены и состояние гемодинамики может считаться удовлетворительным. Такой характер постуральных реакций объясняется тем, что при местной анестезии и поверхностном наркозе не нарушены компенсаторные, приспособительные реакции организма и он хорошо справляется с некоторыми расстройствами в системе кровообращения и дыхания, возникающими у больных в положении Тренделенбурга. Несколько иное положение создается при потенцировании наркоза нейроплегическими средствами или при сочетании нейроплегии с местной анестезией.

Нейроплегические препараты изменяют характер постуральных реакций. Если в положении Тренделенбурга при поверхностном наркозе или при местной анестезии наблюдается улучшение гемодинамики, то введение нейроплегических средств сопровождается иными явлениями. В результате угнетения барорецепции и сосудистого тонуса активное перераспределение крови и гемодинамика в значительной степени регулируются только благодаря работе сердца. Избыточный венозный приток нарушает деятельность сердца, ударный и минутный объемы снижаются. Вместо обычного повышения артериального давления наблюдается артериальная гипотония при выраженной венозной гипертонии. Возврат в горизонтальное положение вызывает уменьшение венозного притока крови к сердцу и нарушение периферического кровообращения.

Применяя в течение ряда лет при наркозе и местной анестезии аминазин в дозах от 25 до 50 мг, вводимых дробно и медленно, мы не наблюдали резкого извращения постуральных реакций со стороны гемодинамики и дыхания при положении больной с опущенным головным концом операционного стола. Однако, учитывая особенности многостороннего действия аминазина на организм и возможность ортостатического коллапса, мы строго индивидуализировали вводимые дозы препарата; перевод больной в положение Тренделенбурга и из него в горизонтальное осуществляли медленно, поэтапно, по возможности уменьшали угол наклона операционного стола; во время операции обеспечивали обильное насыщение крови кислородом, производили капельное вливание крови и кровозамещаю-щих жидкостей. Одновременно вели тщательное наблюдение за постуральными реакциями дыхания и кровообращения с учетом их изменений при умеренной или поверхностной нейроплегии.

Достижения современного общего обезболивания позволяют успешно производить операции на органах малого таза при горизонтальном положении больной на столе.

При операциях в глубине малого таза положение Тренделенбурга является необходимым в случае применения масочного наркоза и местной анестезии. Однако, учитывая наличие при таком положении постуральных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания, особенно нежелательных у лиц пожилого и старческого возраста, при гипертонической болезни, кардиосклерозе, болезнях сердца и у тучных больных необходимо ограничивать время пребывания в таком положении и угол наклона операционного стола. Сердечная недостаточность, выраженный склероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, парушения дыхания являются противопоказаниями к применению положения Тренделенбурга.

При отсутствии противопоказаний не следует увеличивать угол наклона стола более чем на 30° и нужно стремиться сократить время пребывания больной в этом положении до минимума, тщательно наблюдая за ее состоянием, особенно за гемодинамикой и дыханием.

Достижения современного общего обезболивания и внедрение в практику гинекологических учреждений эндотрахеального наркоза позволяют успешно оперировать на органах малого таза в горизонтальном положении больной на столе, так как релаксация брюшной стенки и диафрагмы позволяет легко сместить кишечник и сальник в верхний отдел брюшной полости. Лишь иногда при оперировании в глубине малого таза возникает необходимость кратковременно наклонить операционный стол на 10—15°.

- Читать далее "Положения хирурга и ассистентов в гинекологии. Подготовка операционного поля."

Оглавление темы "Основы оперативной гинекологии.":
1. Хирургическая анатомия кровоснабжения женских половых органов.
2. Хирургическая анатомия промежности в гинекологии.
3. Оперативная гинекология. Основы техники гинекологических операций.
4. Гемостаз, перитонизация при гинекологических операциях.
5. Продолжительность гинекологических операций.
6. Дренирование брюшной полости в гинекологии.
7. Положение Тренделенбурга. Показания и противопоказания к положению тренделенбурга.
8. Влияние положения Тренделенбурга на организм больной.
9. Положения хирурга и ассистентов в гинекологии. Подготовка операционного поля.
10. Разрезы брюшной стенки в гинекологии. Продольный разрез в гинекологии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: