В пространстве, ограниченном половыми губами, различают преддверие влагалища, вход во влагалище и ладьевидную ямку. Преддверие влагалища треугольной формы и ограничено с боков внутренними краями малых половых губ, а сзади — передним краем отверстия влагалища. Вверху преддверия влагалища расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, а над ним клитор, состоящий из двух кавернозных тел, прикрепленных к нисходящим ветвями лонных костей.

Вход во влагалище представляет по существу его наружное отверстие, отделенное от полости влагалища девственной плевой или ее остатками. Ниже девственной плевы в углу, образованном внутренней поверхностью нижней трети малой губы и наружной поверхностью девственной плевы, находятся отверстия выводных протоков больших желез преддверия, которые заложены в толще нижней трети больших половых губ.

В боковых отделах преддверия, подковообразно охватывая вход во влагалище, находятся луковицы преддверия, расположенные под основанием половых губ. Они представляют собой объемистые кавернозные тела. Луковицы, сходясь кверху, суживаются и охватывают сверху мочеиспускательный канал. Венозные сплетения луковиц и клитора анастомозируют между собой. Травмы или разрезы, захватывающие эти венозные сплетения, всегда сопровождаются сильным кровотечением, остановка которого обеспечивается лигированием сосудов. При пластических операциях следует учитывать расположение наружных отверстий протоков больших желез преддверия, чтобы не разрезать их и затем не закрыть при наложении швов или лигатур па кровоточащие сосуды.

Выход из малого таза закрыт фасциями и мышцами, натянутыми в поперечном направлении и расположенными черепицеобразно одна над другой. В тазовом дне имеются отверстия для мочеиспускательного канала, влагалища и заднего прохода.

После удаления с наружных половых органов кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается тонкая, легко рвущаяся поверхностная фасция промежности. По бокам эта фасция постепенно переходит в подкожную фасцию внутренней поверхности бедра. Часть поверхностной фасции промежности, становясь более плотной, образует влагалище самого наружного слоя мышц тазового дна, включающего наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, луковично-пещеристую мышцу (m. constrictor cunni), поверхностную поперечную мышцу промежности и седалищно-пещеристую мышцу.

Наружный слой мышц тазового дна сливается своими сухожилиями в прочное фиброзное образование — сухожильный центр промежности.

Под первым слоем мышц тазового дна располагается мочеполовая диафрагма, имеющая треугольную форму (trigonum urogenitals) и представляющая собой крепкую фасциально-мышечную пластинку, натянутую в области лонной дуги. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы находится мочеполовой жом. В заднем отделе располагается поперечная глубокая мышца промежности, связанная с мышцами поверхностного слоя и леваторами.

Третий слой мышц тазового дна (тазовая диафрагма) составляет парная мощная мышца, поднимающая задний проход и состоящая из трех хорошо развитых мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой. Весь мышечный массив тазовой диафрагмы имеет форму опрокинутой вниз чаши или купола, вогнутой поверхностью обращенного вверх, а выпуклой — вниз. Посередине этого купола имеется половая щель, через которую выходят наружу мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка.

Верхняя и нижняя поверхности тазовой диафрагмы покрыты верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Между боковыми стенками таза и мышцами его диафрагмы с каждой стороны находятся пространства, которые имеют форму призмы с вершиной, обращенной вверх. Каждое из этих пространств выполнено жировой клетчаткой с проходящими в ней нервами и сосудами и носит название седалищно-прямокишечной ямки.

Основным сосудом, снабжающим кровью промежность, наружные половые органы и конец прямой кишки, является нижняя срамная артерия, отходящая от внутренней подвздошной артерии. Внутренняя срамная артерия выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, вступает в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, разветвляясь на множество ветвей (рис. 33). Лобок и большие половые губы снабжаются кровью из наружной семенной артерии и ветвей наружной срамной артерии. Вены в области тазового дна образуют сильно развитую сеть с обильными анастомозами и венозными сплетениями.

Иннервация осуществляется наружным срамным нервом и его многочисленными ветвями (рис. 34), а также наружным и внутренним семенными нервами, веточками заднего кожного нерва бедра. Лобок иннервируется конечными ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, исходящих из поясничного сплетения.

С целью регионарной анестезии в области наружных половых органов необходимо главным образом блокировать срамной нерв.

Ствол этого нерва при его вхождении в седалищно-прямокишечную ямку на внутренней стороне восходящей ветви седалищной кости на 2— 3 см выше седалищного бугра труднодостижим. Поэтому обычно при пудендальном блоке раствор новокаина вводится в седалищно-прямокишечную ямку по направлению к седалищному бугру, блокируя многочисленные ветви срамного нерва.

Лимфа из области наружных половых органов, промежности и нижнего отдела влагалища отводится в поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные выше и ниже паховой связки. Это необходимо учитывать при операциях по поводу рака наружных половых органов, чтобы удалить регионарные лимфатические узлы, в которых вследствие обилия лимфатических сосудов часто наблюдаются метастазы раковой опухоли.

При вспомогательных поверхностных влагалищно-промежностных разрезах во время операции или при эпизиотомии во время родов рассекают кожу и слизистую оболочку вульвы, край фасциальной пластинки мочеполовой диафрагмы и лежащую под ней мышцу, сжимающую вход во влагалище, а также поперечную мышцу промежности. При этом обнажается клетчатка седалищно-прямокишечной ямки. При рассечении стенки влагалища становится видна паравагинальная клетчатка и обнажается лобково-копчиковая часть леватора.

При глубоких влагалищно-промежностных разрезах рассекают стенку влагалища до влагалищной части шейки и перерезают часть леватора. При этом возникает широко зияющая рана. Прямую кишку отодвигают в противоположную сторону и создают широкий доступ к внутренним половым органам.

Производя влагалищно-промежностные разрезы при гинекологических операциях, необходимо учитывать возможность значительного кровотечения, особенно из венозных сплетений. Кровотечение из вен бывает особенно выраженным у беременных, а также при наличии варикозного расширения геморроидальных вен и венозного влагалищного сплетения.

При рассечении входа во влагалище разрез следует делать с таким расчетом, чтобы выводной проток большой железы преддверия и луковица преддверия остались кнаружи от разреза.

При зашивании разреза нужно обращать внимание на то, чтобы ткани были тщательно соединены швами в их естественном положении. Это легко осуществляется, если края разреза малых половых губ, захватив двумя зажимами, притягивать друг к другу, создавая условия для правильного соединения рассеченных тканей. Сначала сшивают края влагалищной раны, накладывая по мере необходимости и погружные швы на рассеченные ткани.

Неправильное сшивание тканей в области влагалшцно-промежностных разрезов нарушает заживление, а расхождение краев раны обнажает клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, увеличивая возможность дальнейшего обширного нагноения.

Анатомию тазового дна необходимо учитывать и при зашивании свежих и старых травматических повреждений, следя за соединением соответствующих разорванных тканей, особенно мышечных групп и, в частности, сфинктера заднего прохода, если таковой нарушен. Щель между ле-ваторами при разрывах промежности нередко увеличивается, и чтобы мышцы соединить, их необходимо выявить путем пальпации или с помощью отсепаровки. Иногда вместо сближения разошедшихся леваторов соединяют пласты клетчатки и над ними накладывают швы на кожу. Эффективность такой операции будет ничтожна.

- Читать далее "Оперативная гинекология. Основы техники гинекологических операций."