Резекция срамных нервов. Методика резекции половых нервов.

Двусторонняя резекция срамного нерва (n. pudendus) производится значительно реже. Основным показанием к этой операции является нестерпимый зуд наружных половых органов. В нашей стране это вмешательство чаще всего применял Е. Е. Гиговский (1947). Нами однажды была произведена двусторонняя резекция срамных нервов по поводу болевого синдрома в области передней промежности после кольпоперинеоррафии, который хотя и редко, но может иметь место (Nevins, 1961). При зуде вульвы резекция срамных нервов целесообразна, если отсутствуют микроскопические изменения в тканях наружных половых органов. При наличии же лейкоплакии и крауроза предпочтительнее производить экстирпацию вульвы, поскольку эти изменения носят предраковый характер, а при серийных срезах удаленной ткани часто можно гистологически обнаружить начинающийся рак (Л. И. Декстер, Э. Л. Нейштадт, 1965).

Кроме хирургической денервации, Е. Л. Меламед (1965) разработал и предложил методику паравульварной денервации путем применения диатермокоагуляции при зуде наружных половых органов. Для пересечения нервных окончаний использовались специальные электроды.

Техника операции паравульварной денервации заключается в следующем. После циркулярной анестезии вульвы 0,5 % раствором новокаина через прокол кожи в области лобка в толщу больших половых губ по их латеральной периферии вводят серповидной формы электрод, конец которого достигает задней спайки. Включением диатермического тока 1 А производят коагуляцию подкожной клетчатки, в которой проходят периферические нервные окончания. Субкутанную диатермоденервацию производят смещением электрода в передне-заднем и боковых направлениях. То же делают с другой стороны через тот же прокол кожи в области лобка, на который потом накладывают шов.

Паравульварная диатермоденервация производилась также через множественные проколы вокруг вульвы. Из 21 больной, лечившейся этим методом, стойкое излечение наступило у 18, улучшение — у 2.

При двусторонней резекции срамных нервов положительные результаты получают не всегда. Это обусловлено несовершенством оперативной техники, неполной денервацией вследствие атипичного ветвления этих нервов. Г. И. Довженко было установлено, что при концентрированной форме строения срамных нервов, кроме них, в иннервации наружных половых органов участвуют еще n. spermaticus externus, n. ilioinguinalis и n. cutaneus femoris posterior. При рассыпной форме строения срамных нервов иннервация наружных половых органов обеспечивалась густой сетью множественных волокон.

Паравульварная диатермоденервация
Паравульварная диатермоденервация. а — общий вид наконечника; б — общий вид рукоятки аппарата. Стрелками обозначено направление наконечника.

Техника операции резекции срамного нерва.

Применяют общий наркоз, лучше эндотрахеальный. Больная находится в положении для влагалищных операций с обязательным максимальным сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, а таз больной должен выступать за край стола. Область ануса закрывают марлевым шариком, который фиксируют двумя швами к коже передней и задней промежности. Разрез кожи длиной 6—8 см делают немного медиальнее и параллельно нижней ветви седалищной кости с таким расчетом, чтобы нижний конец разреза располагался более латерально, т. е. дальше от ануса. Этим операционную рану в какой-то мере предохраняют от загрязнения при последующих дефекациях. Разрез кожи разводят острыми крючками и последовательно рассекают жировую клетчатку, которая всегда хорошо развита и в значительной степени затрудняет нахождение срамного нервно-сосудистого пучка. По мере рассечения клетчатки необходимо сразу же захватывать и лигировать кровоточащие сосуды путем прошивания, поскольку позже их труднее отыскать. Таким образом доходят до нижнего края большой ягодичной мышцы, ориентируясь на угол, образованный этой мышцей и седалищной костью. Вскрывают фасцию канала Алькука и у внутреннего края седалищного бугра из сосудисто-нервного пучка выделяют иглой Дешампа срамной нерв. Резецировать надо латеральную ветвь или, если выделен один ствол, часть выше отхождения медиальных ветвей (n. haemorroidalis inferior), которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода. Нерв пересекают острым скальпелем; периферический конец по возможности резецируют на протяжении 1 см, а на центральный конец накладывают прочную шелковую лигатуру. Рану зашивают послойно наглухо, через нижний угол вводят конец марлевой турундочки для дренирования клетчатки. Затем те же этапы операции осуществляют с другой стороны.

В послеоперационном периоде режим больной особенно не ограничивается. Швы с кожи снимают на 7-й день, а марлевые полоски удаляют на 2-й день после операции.

Примерное описание операции резекции срамных нервов

Показания к операции резекции срамных нервов — зуд вульвы в течение 3 лет, не поддающийся консервативной терапии.

Больная уложена в положение для влагалищных операций. Наркоз общий эндотрахеальный. Параллельно седалищной кости и медиально от нее справа произведен разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7 см в глубину до нижнего края m. gluteus maximus. Сосуды дотированы. У внутреннего края седалищного бугра из нервно-сосудистого пучка выделен срамной нерв, который резецирован на протяжении 1 см, а центральный конец его дотирован шелком. Операционная рана послойно зашита — узловатые кетгутовые швы на клетчатку, узловатые шелковые (лавсановые) швы на кожу. Через нижний угол раны выведена дренажная марлевая полоска. Те же этапы операции проделаны с левой стороны. Продолжительность операции 1 ч.

Другие нейрохирургические операции, в частности передне-боковая хордотомия с целью борьбы с болью при запущенном раке матки, в гинекологии в настоящее время не применяются.

- Читать далее "Уход за больными в послеоперационном периоде."

Оглавление темы "Остальные виды операций в гинекологии.":
1. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте с продольным разрезом.
2. Техника корпорального (классического) кесарева сечения.
3. Операции при разрывах матки.
4. Техника операции при разрыве матки.
5. Нейрохирургические операции при гинекологических заболеваниях.
6. Резекция верхнего подчревного сплетения в гинекологии.
7. Источники ошибок при резекции верхнего подчревного сплетения в гинекологии.
8. Резекция срамных нервов. Методика резекции половых нервов.
9. Уход за больными в послеоперационном периоде.
10. Значимость анестезии в послеоперационном периоде.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: