Показаниями к операции резекции верхнего подчревного сплетения служат сильнейшие боли при запущенных формах рака матки, но чаще синдром тазовых болей, нарушающих трудоспособность, существует сам по себе либо при наличии наружного или внутреннего зндометриоза, смещения матки, старых воспалительных процессов в придатках и матке, при первичной или вторичной дисменорее. Боли обусловливают также диспареунию.

Техника операции резекции верхнего подчревного сплетения.

Мы производим операцию резекции верхнего подчревного сплетения следующим образом. Подготовка больной к операции такая же, как и для обычных брюшностеночных гинекологических операций. При выполнении операции необходимы два ассистента.

Разрез брюшной стенки производим от лобка и заканчиваем на 5—6 см. выше пупка, обходя его слева. После отодвигания кишечника салфетками в эпигастральную область смещаем сигмовидную кишку вверх и влево, а слепую кишку — вверх и вправо. Обнажается париетальная брюшина, покрывающая заднюю стенку брюшной полости. Сквозь нее просвечиваются, особенно у худых женщин, нижняя часть аорты и ее бифуркация, а также общие подвздошные артерии, нижняя часть нижней полой вены и левая общая подвздошная вена. При наличии жировой клетчатки эти образования менее заметны и их границы наряду с мысом надо пропальпировать. Над мысом хирург и ассистент захватывают анатомическими пинцетами париетальную брюшину и слегка надсекают ее, после чего воздух попадает в забрюшинное пространство и париетальная брюшина легко приподнимается вверх. Сложенными браншами ножниц вниз и вверх под брюшиной делаем ход и просвечивающую бессосудистую часть брюшины рассекаем в обе стороны на 5—6 см выше бифуркации аорты и на 5—6 см ниже мыса. Для обнажения операционного поля с обеих сторон на края разрезанной брюшины накладываем кетгутовые лигатуры, которыми брюшина разводится в стороны. Волокна верхнего подчревного сплетения видны далеко не всегда, так как они окружены клетчаткой, поэтому выделение его производится вместе с клетчаткой. Отделив тупым (или острым) путем клетчатку от краев брюшины, приступаем к выделению сплетения справа. Оттеснив латерально правый мочеточник, который хорошо виден, на уровне последнего поясничного позвонка у медиального края правой общей подвздошной артерии острым путем достигаем надкостницы позвонка и осторожно отделяем пласт ткани от подвздошных сосудрв на некоторое расстояние вниз и вверх и одновременно от надкостницы V поясничного позвонка. После этого приступаем к выделению верхнего подчревного сплетения с левой стороны, что значительно сложнее. Прощупываем верхнюю прямокишечную брыжеечную артерию и, рассекая под контролем зрения клетчатку, отходим от левого мочеточника и общих подвздошных сосудов, достигая надкостницы V поясничного позвонка. Выделенный пласт сплетения с клетчаткой захватываем двумя зажимами или лигируем двумя толстыми шелковыми швами, проведенными иглой Дешампа. Между зажимами или лигатурами ткань рассекаем и обнажаем надкостницу V поясничного позвонка.

Затем проксимальную часть верхнего подчревного сплетения осторожно острым и тупым путем отделяем от подлежащей левой общей подвздошной вены, нижней части нижней полой вены, начальных отделов общих подвздошных артерий и передней поверхности аорты в месте ее бифуркации. Передняя поверхность указанных сосудов должна быть полностью оголена — удаляют и адвентицию артерий. На 1—2 см выше бифуркации аорты на проксимальную часть резецируемого верхнего подчревного сплетения накладываем зажим и удаляемый участок отсекаем, а на оставшуюся часть накладываем прочную шелковую лигатуру. После этого приступаем к резекции дистального отдела верхнего подчревного сплетения. Острым и тупым путем прямую кишку отсепаровываем от пласта сплетения кпереди; сам дистальный отрезок сплетения отсепаровываем тупым и острым путем от надкостницы мыса и 1 крестцового позвонка. Между зажимами, наложенными с обеих сторон, дистальный отрезок сплетения отсекаем от нижних подчревиых сплетений, которые затем лигируем. Операция заканчивается наложением непрерывного кетгутового шва на края разреза париетальной брюшины.

Примерное описание операции резекции верхнего подчревного сплетения

Показания к операции резекции верхнего подчревного сплетения — синдром тазовых болей. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз эфиром.

Брюшная полость вскрыта срединным разрезом от лобка вверх и на 5 см выше пупка. Кишечник отодвинут салфетками в эпигастральную область. Определена топография мыса, бифуркации аорты. Над V поясничным позвонком вскрыта париетальная брюшина, разрез ее продолжен ниже мыса на 4—5 см и выше бифуркации аорты на 4—5 см. Между общими подвздошными сосудами над V поясничным позвонком выделен пласт ткани, включающий нервное сплетение и жировую клетчатку, с обеих сторон освобождены медиальные и передние стенки общих подвздошных сосудов и надкостница V поясничного позвонка. Между двумя шелковыми лигатурами пласт ткани рассечен, проксимальный конец его отделен от левой подвздошной вены и аорты в области ее бифуркации. После захватывания зажимом и лигирования шелковой лигатурой у стенки аорты проксимальный отдел сплетения отсечен.

Дистальный отдел верхнего подчревного сплетения отделен от прямой кишки, мыса и верхней части крестца. С обеих сторон у боковых стенок таза на него наложены зажимы и после отсечения оба дистальных конца лигированы. Произведена перитонизация путем сшивания непрерывным кетгутовым швом разрезанной париетальной брюшины. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Продолжительность операции 1 ч 30 мин.

- Читать далее "Источники ошибок при резекции верхнего подчревного сплетения в гинекологии."