Техника операции при разрыве матки

Делают лапаротомию, останавливают кровотечение и накладывают швы на разрыв матки. Размозженные края разрыва по возможности сглаживают и освежают острыми ножницами или скальпелем, иссекают старый рубец, если он имеется, и накладывают кетгутовые швы в два этажа на мышцу и брюшинный покров матки. Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, захватывающим брюшину и поверхностный слой мышечной ткани. Разрывы матки чаще всего располагаются в области нижнего сегмента, и поэтому зашитый разрыв хорошо перитонизировать брюшиной пузырно-маточного углубления и передним листком широкой связки, прилегающим к разрыву. В результате зашитый разрыв полностью покрывается брюшиной.

Зашивание разрыва матки — наименее травматичный метод хирургического вмешательства для больной, находящейся обычно в тяжелом состоянии. Эта операция проста по технике и при хорошем соединении краев раны маточной стенки во всю ее толщипу дает возможность сохранить в будущем нормальную функцию матки.

При зашивании разрыва в большинстве случаев производят стерилизацию, применяя резекцию труб на протяжении. У некоторых женщин, учитывая их настойчивое желание иметь в дальнейшем ребенка, стерилизацию не делают. При наступившей беременности они должны находиться под строгим наблюдением, и за 10—14 дней до срока родов им следует произвести кесарево сечение. Подобные случаи с благоприятным исходом мы наблюдали в акушерской клинике Казанского института усовершенствования врачей.

Экстирпацию матки большинство акушеров производят при разрыве нижнего сегмента с образованием большой гематомы в клетчатке, а также у тех больных, у которых разрыв переходит на шейку или влагалищные своды; в остальных случаях применяют надвлагалищную ампутацию матки с оставлением придатков. При отрыве матки от влагалищных сводов показана ее экстирпация.

Полный разрыв матки
Полный разрыв матки. А — размозженные края разрыва освежены (показано пунктиром); Б — зашивание разрыва.

Иногда при операции по поводу разрыва матки возникает затруднение во время остановки кровотечения (отрыв маточной артерии, большая гематома в клетчатке). Известны случаи (И. Л. Брауде и др.), когда смерть после своевременно произведенной операции была вызвана кровотечением из маточной артерии или ее ветвей, оставшихся не найденными и не перевязанными во время операции. С. С. Шах-Паронян предлагает начинать экстирпацию матки при разрывах с предварительной перевязки обеих внутренних подвздошных артерий, производимой через разрез заднего листка широкой связки при оттянутой кпереди матке. Целесообразность такого мероприятия этот автор видит в уменьшении кровопотери при операции и в возможности немедленного применения после перевязки артерий переливания крови, вливания физиологического раствора и введения сердечных средств. И. Л. Брауде считает излишней двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий. В случае возникновения затруднений при остановке кровотечения он рекомендует произвести разрез брюшины над гематомой, удалить сгустки крови и, раздвигая листки широкой связки, как при операции по поводу рака шейки матки, отыскать внутреннюю подвздошную или маточную артерию у места отхождения от внутренней подвздошной и перевязать ее. В некоторых случаях он советует, пожертвовав придатками одной стороны, перевязать и перерезать подвешивающую связку яичника на стороне разрыва, затем рассечь брюшину широкой связки выше культи до места деления общей подвздошной артерии па наружную и внутреннюю подвздошные и проследить ход последней до места отхождения от нее маточной артерии.

На основании нашего опыта мы считаем, что перевязывать внутренние подвздошные артерии следует лишь в тех случаях, когда имеется разрыв маточной артерии и в гематоме широкой связки не удается отыскать разорванный сосуд. В 6 подобных случаях нам удалось остановить кровотечение перевязкой внутренних подвздошных артерий на стороне разрыва. При Этом мы широко раздвигали с помощью зеркал листки широкой связки, удаляли излившуюся кровь, отыскивали общую подвздошную, а затем и внутреннюю подвздошную артерию, которую и перевязывали шелковой лигатурой, подведенной под сосуд тупой иглой Дешампа.

При поперечном разрыве нижнего сегмента с отрывом передней стенки шейки матки от тела целесообразно удалять этот оторванный лоскут, отсепаровав его предварительно от мочевого пузыря и отсекая от влагалищного свода.

Если одновременно с разрывом матки произошел разрыв мочевого пузыря, то его зашивают при чревосечении со стороны брюшной полости. На рану мочевого пузыря накладывают тонкие кетгутовые швы в два этажа. При наложении первого ряда узловатых швов тщательно соединяют края разрыва, не захватывая при этом слизистую оболочку. После операции вводят на 5—7 дней постоянный катетер и ежедневно промывают мочевой пузырь малыми порциями (50—70 мл) раствора фурацилида 1 : 5000 или 2% раствором борной кислоты.

Операция при неполном разрыве матки
Операция при неполном разрыве матки. А — рассечена брюшина над гематомой вдоль круглой связки

Если разрыв мочевого пузыря не распознают и не зашивают, то возникает пузырно-влагалищный или пузырно-шеечный свищ. Поэтому всегда необходимо исключить повреждение мочевого пузыря, на которое обычно указывает отсутствие мочи при катетеризации или кровь в моче и наличие раневого отверстия. Если при осмотре из-за обширного кровоизлияния и размозжения тканей разрыв мочевого пузыря исключить не удается, следует с помощью катетера, введенного через уретру, налить в мочевой пузырь стерильный физиологический раствор; вытекание жидкости точно укажет место разрыва, если он имеется.

Лечение неполных разрывов матки в принципе не должно отличаться от терапии полных разрывов. При неполных разрывах матки, когда повреждена только мышечная стенка, а брюшина, под которой образовалась гематома, цела, сначала рассекают брюшину над гематомой, удаляют жидкую кровь и сгустки. Кровотечение останавливают путем перевязки поврежденных сосудов, особенно брызжущих артерий, или путем обкалывания диффузно кровоточащих участков ткани. Когда произведен гемостаз, осматривают разрыв матки и зашивают его или удаляют матку так же, как и при полных разрывах.

Операция при неполном разрыве матки
Операция при неполном разрыве матки. Б — наложены лигатуры на маточные сосуды после удаления гематомы.

В ряде случаев, если не удается отыскать кровоточащие сосуды, для остановки кровотечения перевязывают внутреннюю подвздошную артерию или маточную у места ее отхождения от внутренней подвздошной.

По нашим данным (1961), при анализе 1000 историй родов, сопровождающихся разрывами матки, в различных учреждениях Советского Союза зашивание разрыва применено у 38,4% больных (летальность 14,7%), ампутация матки — у 46,2% (летальность 25,3 %) и, наконец, экстирпация матки — у 15,4% больных (летальность 33,3%).

- Читать далее "Нейрохирургические операции при гинекологических заболеваниях."

Оглавление темы "Остальные виды операций в гинекологии.":
1. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте с продольным разрезом.
2. Техника корпорального (классического) кесарева сечения.
3. Операции при разрывах матки.
4. Техника операции при разрыве матки.
5. Нейрохирургические операции при гинекологических заболеваниях.
6. Резекция верхнего подчревного сплетения в гинекологии.
7. Источники ошибок при резекции верхнего подчревного сплетения в гинекологии.
8. Резекция срамных нервов. Методика резекции половых нервов.
9. Уход за больными в послеоперационном периоде.
10. Значимость анестезии в послеоперационном периоде.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: