Брюшную полость чаще всего вскрывают продольным срединным разрезом. Обычно хирург стоит слева от больной и ведет разрез от лобка вверх. Левой рукой он фиксирует кожу и острым скальпелем рассекает ее и подкожную клетчатку до апоневроза по срединной линии на протяжении от лона до пупка.

Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким кетгутом. При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, асфиксия плода и т. п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевьши салфетками и сосуды перевязывают после извлечения ребенка и зашивания разреза матки. Апоневроз разрезают по срединной линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать им сначала небольшой разрез, а затем ножницами продолжить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко.

После вскрытия брюшной полости на протяжении всего разреза края париетальной брюшины соединяют узловатыми шелковыми швами или зажимами с большими салфетками, которыми обложены края кожной раны, для защиты подкожной жировой клетчатки, фасции и мышечной ткани от инфекции (к которой эти ткани очень восприимчивы).

Брюшную полость при кесаревом сечении можно вскрыть и поперечным надлобковым разрезом, сторонниками которого являются В. А. Покровский, В. П. Маркина и др. Рубец после такого разреза имеет явные преимущества: он более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают и это способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений послеоперационного периода. Наш многолетний опыт показывает, что поперечный разрез брюшной стенки по надлобковой складке при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки целесообразен и позволяет производить операцию без затруднений. Обычно у беременной передняя брюшная стенка растянута, прямые мышцы смещены от средней линии и поперечный разрез осуществляется легче, чем у небеременных женщин.

Разрез по надлобковой складке в нашей модификации имеет дугообразную форму и длину 15—16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка. При этом оставшаяся клетчатка на отрезке апоневроза у лона не отделяется от него, что уменьшает кровотечение из раны и способствует лучшему ее заживлению. После перевязки кровоточащих сосудов верхний край раны (кожу вместе с подкожной клетчаткой) отделяют от апоневроза с помощью марлевого тупфера и ножниц на 4—5 см и отодвигают вверх, в сторону пупка, пользуясь полукруглым зеркалом или тупыми широкими крючками. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом, середина которого расположена выше лона на 5—6 см, а концы направлены вверх.

После этого по средней линии захватывают края разреза апоневроза зажимами и с помощью ножниц или тупфера, зажатого в корнцанг, отделяют апоневроз от подлежащих мьпнц вниз до лона и вверх до пупка. При этом пирамидальные мышцы остаются соединенными с нижним лоскутом апоневроза. Апоневротическая ткань по средней линии глубоко вдается между прямыми мышцами в виде узкой полоски. Ее необходимо подсекать изогнутыми ножницами, направляя концы их в сторону, противоположную апоневрозу, и следя за тем, чтобы не повредить его. Полукруглыми зеркалами или широкими тупыми крючками отсепарованный апоневроз отодвигают в сторону лона и пупка. Прямые мышцы разъединяют в продольном направлении с теми же предосторожностями, что и при срединном разрезе брюшной стенки.

Надлобковый разрез с дугообразным рассечением апоневроза выше уровня кожного разреза создает хороший доступ в брюшную полость. В этом мы убедились, применяя в течение многих лет подобный разрез при гинекологических операциях и при перешеечном кесаревом сечении. Женщины обычно встают и начинают ходить на 3—4-й день после кесарева сечения с надлобковым разрезом; послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при продольном разрезе брюшной' стенки.

Чтобы в брюшную полость при вскрытии матки не попали околоплодные воды, ее изолируют марлевыми салфетками или полотенцами. Зеркалами раздвигают операционную рану и поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины, приподнимая ее пинцетами. Сделав небольшой разрез посередине складки, расширяют его в обе стороны почти до круглых связок, отслаивая предварительно брюшинный листок от подлежащей клетчатки сомкнутыми ножницами. При наличии в этой области спаек их предварительно разделяют, следя за тем, чтобы не повредить мочевой пузырь. Нижний край рассеченной складки вместе с мочевым пузырем отодвигают тупфером книзу по направлению к влагалищу на 5—6 см и защищают надлобковым зеркалом.

У беременных подобная манипуляция выполняется легко и при осторожном ее проведении протекает бескровно. А. А. Гусаков, Н. П. Лебедев и другие авторы рекомендовали производить перешеечное кесарево сечение на уровне маточно-пузырной складки без отсепаровки мочевого пузыря, что может быть целесообразно только в конце первого или во втором периоде родов, когда нижний сегмент матки наиболее выражен. Наши наблюдения и данные А. С. Слепых показывают, что лучше производить ретровезикальное кесарево сечение с небольшой отслойкой мочевого пузыря. При этом можно выбирать и в родах наиболее выгодный уровень разреза матки с учетом расположения головки, а также производить перешеечное кесарево сечение в конце беременности до начала родовой деятельности.

- Читать далее "Извлечение ребенка при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки."