Операцию зашивания мочеполового свища следует производить не ранее чем через 2 мес с момента его возникновения и после того, как края свища уже не гранулируют, а зарубцевались.

Среди различных методов, применяемых при хирургическом лечении мочеполовых свищей, различают физиологические и нефизиологические. При физиологических методах оперативного вмешательства сохраняются нормальный менструальный цикл, возможность половой жизни и детородная функция. К ним относятся различные операции зашивания мочеполовых свищей, сшивание мочеточника и пересадка его в мочевой "пузырь.

Нефизиологические методы применяются как последняя возможность избавить женщину от страдания, связанного с постоянным истечением мочи; эти методы нередко исключают возможность половой жизни, а тем более воспроизводительную функцию.

К таким операциям относятся гистероклейзис, кольпоклейзис, зпизио-клейзис, закрытие свища дном матки или задней губой шейки матки, а также пересадка мочеточников в кишечник.

Пузырно-влагалищные свищи. Операция при пузырно-влагалищных свищах.

Зашивание (fistulorrhaphia) пузырно-влагалищных свищей производится различными методами в зависимости от величины свища, его локализации, подвижности, отношения к сфинктеру мочевого пузыря и мочеточниковым устьям. Большое зпачение имеет степень сохранения сфинктера, наличие и обширность распространения рубцовой ткани, проходимость уретры и степень подвижности матки. Следует учесть, что для выполнения фистулоррафии и ее исхода имеет значение не столько величина свища, сколько состояние окружающих тканей и его доступность для манипуляций во время оперативного вмешательства.

При локализации свища у лонной дуги, узком влагалище, а также при больших рубцовых изменениях, затрудняющих доступ к свищевому отверстию, применяют вспомогательный разрез Шухардта с одной, а иногда и с двух сторон.

При зашивании мочеполовых свищей общепринятым методом является расщепление рубцовых краев свища. При этом свищевое отверстие не иссекают, а расщепляют. Д. Н. Атабеков предложил использовать при методе расщепления якореобразный и крестообразный разрезы. Крестообразный разрез он рекомендует применять при повреждениях мочевого пузыря в области сфинктера. Расщепление рубца производят до тех пор, пока стенка влагалища не отделится от стенки мочевого пузыря за пределы рубца, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и не зависящую друг от друга подвижность. Только при зтом условии можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края отверстия в мочевом пузыре и затем также отдельно — в стенке влагалища.

Необходимо учитывать, что главное значение имеет правильное зашивание дефекта в стенке мочевого пузыря; швы же на дефект в стенке влагалища играют лишь вспомогательную роль.
Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря производят при любой величине имеющегося свищевого отверстия, даже если оно очень маленькое.

При акушерских свищах, возникших в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки мочевого пузыря, рубцы не только окружают края свищевого отверстия, но нередко распространяются до стенки малого таза, фиксируя к ним стенку мочевого пузыря. В подобных случаях рубцы в обязательном порядке должны быть рассечены, что и выполняется с помощью скальпеля или распатора. Этими инструментами пользуются под контролем зрения и в крайнем случае под контролем пальца.

Техника операции при пузырно-влагалищных свищах.

Больную готовят для влагалищной операции. Влагалище раскрывают с помощью зеркал. При узком влагалище или больших Рубцовых изменениях, затрудняющих доступ к свищевому отверстию, производят влагалищно-промежностный разрез Шухардта. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Производят крестообразный или якореобразный разрез передней стенки влагалища. При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия. Учитывая, что этот вид разреза применяется при расположении свища в области сфинктера, продольный разрез начинают на 1—1,5 см ниже наружного отверстия уретры, а заканчивают у переднего свода влагалища или несколько выше с учетом величины свища и рубцовых изменений. Вокруг свищевого отверстия проводят разрез не у самого его края, а несколько отступя по рубцово измененной слизистой оболочке влагалища.

Якореобразный разрез делают следующим образом: дугообразный разрез проводят у нижнего края свищевого отверстия и продолжают за его пределы; затем вокруг верхней части свищевого отверстия проводят полукружный разрез и от его середины ведут к наружному отверстию уретры третий прямой разрез стенки влагалища. Удалять каемку слизистой оболочки влагалища вокруг свищевого отверстия Д. Н. Атабеков не считает необходимым.

А. М. Мажбиц и мы оставляем узкую (2—3 мм) каемку рубцово измененной ткани вокруг свищевого отверстия в целях лучшего соприкосновения освеженных поверхностей при наложении швов. Плотный каллезный рубец, как правило, иссекают вокруг свища.

Расслоение стенок мочевого пузыря и влагалища производят острым и тупым путем. Начинают расслоение скальпелем или ножницами, а затем продолжают пальцем, обернутым марлей, или маленьким тупфером, взятым в зажим. Эти манипуляции следует проводить очень осторожно, так как рубцово измененная стенка мочевого пузыря может быть очень истончена и легко рвется. Свищевое отверстие в мочевом пузыре, как правило, больше размеров свища во влагалище, что становится заметно после расщепления.

После того как произведено расщепление стенки влагалища и мочевого пузыря и создана достаточная подвижность его стенки, приступают к наложению узловатых или же Z-образных швов из тонкого кетгута или шелка на мышечную оболочку пузыря. Первый этаж швов целесообразнее накладывать из кетгута, чтобы при случайном прошивании слизистой оболочки мочевого пузыря шелком не образовалось лигатурных камней или не произошла инкрустация их солями и чтобы инфекция не распространилась из пузыря вдоль шва. При наложении швов первые из них следует сначала наложить у обоих краев свищевого отверстия и, осторожно используя их как держалки, накладывать последующие швы, учитывая, что шить очень часто нецелесообразно. Наложение швов производят чаще в поперечном направлении, но оно может быть изменено в зависимости от конфигурации свищевого отверстия и степени подвижности стенки мочевого пузыря. Наложенные швы следует завязывать не сразу, а лишь после того, как наложен последний шов первого этажа, и делать это не слишком энергично.

При такой методике лучше видны края свищевого отверстия и область наложения швов. При наложении первого этажа швов, чтобы они не выступали в полость мочевого пузыря и не подхватывали его слизистую оболочку, вкол следует производить на расстоянии 1 см от края свища, а выкол — у самого края. Затем той же иглой вкол делают у границы фистулы, а выкол — на 1 см от вкола. После завязывания швов первого этажа накладывают второй этаж отдельных швов из тонкого шелка или кетгута, захватывая стенку мочевого пузыря. После зашивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря его наполняют стерильным 2% раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если наблюдается просачивание жидкости, накладывают дополнительные швы и снова проверяют.

При наполнении ушитого мочевого пузыря следует учитывать, что емкость его может быть уменьшена, поэтому если произойдет чрезмерное переполнение мочевого пузыря, то просачивание жидкости будет наблюдаться и при хорошо зашитом свище.

Убедившись в надежности закрытия свищевого отверстия, накладывают узловатые кетгутовые швы на разрез стенки влагалища, причем не следует подхватывать этими швами стенку мочевого пузыря в области зашитого свища.

В случае невозможности тщательно соединить края влагалищной раны, особенно после иссечения больших рубцов, достаточно затампонировать влагалище марлевым бинтом, смочепным синтомициновой эмульсией или стерильным вазелиновым маслом, на 1—2 сут.
В мочевой пузырь вводят постоянный катетер на 7—8 дней.

Примерное описание операции зашивания пузырно-влагалищного свища

После обычной подготовки к влагалищной операции введены зеркала во влагалище. При осмотре на передней стенке влагалища обнаружено свищевое отверстие округлой формы диаметром 0,6 см. Шейка захвачена пулевыми щипцами и низведена ко входу во влагалище. Произведен якореобразный разрез и дополнительный полукружный разрез у верхней границы свища. Путем расщепления отсепарованы лоскуты влагалищной стенки от стенки мочевого пузыря. Свищевое отверстие после отсепаровки несколько увеличилось. Узкая каемка (2—3 мм) вокруг свищевого отверстия оставлена. Края свища соединены в поперечном направлении тонкими кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки. Мочевой пузырь заполнен 2% раствором борной кислоты. Подтекания жидкости между швами не наблюдалось. Наложен второй ряд кетгутовых швов над первым рядом и в том же направлении, но с расположением этих швов в промежутках между первыми. Разрезы стенки влагалища зашиты кетгутовыми швами. Влагалище затампонировано на сутки марлевым бинтом, смоченным синтомициновой эмульсией.
Введен постоянный катетер.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"