Операции при повреждении мочеточников.

При свежем повреждении мочеточников всегда показано хирургическое лечение, но характер его будет зависеть от вида и места повреждения.
При боковом повреждении мочеточника накладывают 2—3 тонких кетгутовых шва и производят перитонизацию за счет брюшины, близко расположенной к месту повреждения. Мелкие повреждения мочеточников, оставшиеся сразу нераспознанными или появившиеся в послеоперационном периоде после радикальных операций при раке матки, нередко закрываются самопроизвольно в течение ближайших месяцев.
При поперечной перерезке мочеточника в зависимости от места повреждения возможны различные варианты оперативного вмешательства.

Методы сшивания отрезков мочеточников применяются при их перерезке высоко в малом тазу и сводятся к следующим основным способам. Отрезки мочеточника сшивают конец в конец, причем концы сшивают непосредственно над введенным в них мочеточниковым катетером. При сшивании отрезков мочеточника конец в конец после наложения швов место ушивания обертывают лоскутом брюшины в виде муфты. Мочеточниковый катетер остается в мочеточнике в течение 2 нед. Концы мочеточника сшивают и боковым анастомозом. При ипвагипационном методе сшивания отрезков мочеточника операция состоит в следующем. Сначала перевязывают пузырный конец мочеточника шелковой лигатурой, вскрывают просвет этого отрезка несколько ниже места перевязки продольным разрезом длиной 0,5—1 см и инвагинируют срезанный наискось поперечный конец мочеточника при помощи лигатуры с двумя иглами. Лигатуры завязывают, а отверстие зашивают наглухо отдельными швами из тонкого кетгута, охватывая при этом инвагинированный мочеточник. После этого перитонизируют мочеточник в области наложения швов.
Е. Е. Гиговский предложил использовать инвагинационный метод сшивания мочеточников, показанпый на рисунке.
Все методы применимы лишь при отсутствии натяжения отрезков мочеточника и когда повреждение находится далеко от мочевого пузыря.

Сшивание перерезанного мочеточника
Сшивание перерезанного мочеточника конец в конец над введенным в него катетером. А — введение мочеточникового катетера; Б — наложение швов.

После сшивания мочеточника целесоообразно дренировать область анастомоза.
Вшивание мочеточника в мочевой пузырь, разработанное А. П. Губаревым, Franz и др., получило распространение и во многих случаях дает хорошие результаты. Чем ближе к мочевому пузырю произошла перерезка мочеточника, тем лучше бывают результаты операции. Успех оперативного вмешательства зависит от подвижности и смещаемости мочеточника вниз и мочевого пузыря вверх. Если этого нет, то по возможности производят мобилизацию того участка мочевого пузыря, где предполагается вшивание мочеточника.
Во избежание натяжения пересаженного мочеточника целесообразно поднять стенку мочевого пузыря вверх и фиксировать его 3—4 швами к боковой стенке таза.

Важна и возможность хорошей перитонизации области соустья и обнаженного мочеточника. Пузырный отрезок мочеточника перевязывают шелком или лавсаном. В мочевой пузырь вводят через мочеиспускательный канал тонкий корнцанг или мужской металлический катетер, которым выпячивают стенку пузыря по направлению к мочеточнику, желательно ближе к месту расположения его устья. Над выпячиванием делают скальпелем маленькое отверстие, через которое вводят конец корнцанга в брюшную полость.

Почечный отрезок расщепляют на два лоскута на протяжении 1 см. Через середину каждого лоскута на расстоянии 0,5 см от конца проводят длинную кетгутовую лигатуру изнутри кнаружи. Концы этой лигатуры вдевают в две иглы. Через отверстие, сделанное в стенке мочевого пузыря, поочередно вводят иглы с кетгутовыми нитками в полость пузыря и выкалывают через его стенку кнаружи на расстоянии 1 см от края отверстия. После этого, потягивая за нитки, конец мочеточника погружают в мочевой пузырь; в результате завязывания швов лоскуты на конце мочеточника плотно прилегают к стенке мочевого пузыря. Швы затягивают на наружной поверхности пузыря. Дополнительными швами фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, уменьшая при этом отверстие в его стенке, если оно больше калибра мочеточника.

Сшивание перерезанного мочеточника
Соединение концов перерезанного мочеточника: верхний отрезок инвагинируется в нижний путем бокового анастомоза. А — проведение лигатур; Б — операция закончена.

Затем место пересадки мочеточника в мочевой пузырь прикрывают брюшиной. В пузырь вводят постоянный катетер на 5—6 дней. В послеоперационном периоде необходимо следить, чтобы не было переполнения мочевого пузыря.

Пересадка мочеточника в кожу применяется как временная мера при тяжелом состоянии больной, которое не позволяет произвести пересадку мочеточника в кишечник, о чем будет сказано ниже. Отсепарованный почти на всем протяжении мочеточник вшивают в паховой области. При зтом необходимо следить, чтобы мочеточник нигде не перегибался и не отклонялся в сторону, а представлял прямую ровную мочевыводящую трубку.

Мочеточник подшивают тонкими кетгутовыми швами в трех местах к апоневрозу наружной косой мышцы. При этом первым швом фиксируют нижнюю поверхность мочеточника, захватывая оба края разреза апоневроза. Кожу сшивают на некотором расстоянии от мочеточника, но к нему не подшивают. После этого в мочеточник вводят до лоханки мочеточниковый катетер, периферический конец которого пришивают шелковыми швами к коже, и опускают в стерильпую бутылку для сбора мочи.

Предлагавшаяся некоторыми авторами при перерезке или резекции мочеточника нефрэктомия не имеет сторонников. В крайнем случае при высокой перерезке мочеточника его перевязывают. Производят это следующим образом: сначала накладывают шелковую лигатуру на конец мочеточника, затем завязывают его узлом, предложенным Kawasoje. И. Л. Брауде завязывал мочеточник двумя простыми туго затянутыми узлами, расположенными ближе к почке.

После завязывания мочеточника узлом функция соответствующей почки прекращается в результате ее атрофии, которой предшествует гидронефроз, протекающий в некоторых случаях кратковременно и без выраженной симптоматики.

- Читать далее "Операции при мочеполовых свищах. Пузырно-влагалищные свищи."

Оглавление темы "Операции при недержании мочи.":
1. Оперативное лечение неудержания мочи.
2. Прямая мышечная пластика. Операция Келли. Операция Кеннеди.
3. Операция Атабекова. Операция пубококцигеальной пластики Ингельман — Зандберга.
4. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу Гиговского.
5. Операция Маршалла — Марчетти — Крантца. Операция Гобеля — Штеккеля — Мажбица.
6. Операция Олдриджа. Техника операции Олдриджа.
7. Осложнения при операциях по поводу неудержания мочи.
8. Операции при повреждении мочевого пузыря.
9. Операции при повреждении мочеточников.
10. Операции при мочеполовых свищах. Пузырно-влагалищные свищи.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: