Общие противопоказания к различным методам обезболивания

Прежде чем рассматривать вопрос о выборе метода обезболивания при различных видах оперативного вмешательства, мы считаем целесообразным привести перечень общих противопоказаний при различных методах.

Каждая больная должна быть осведомлена о методе обезболивания, который предполагается применить во время операции. Нежелание больной подвергнуться тому или иному виду обезболивания. является противопоказанием к его применению, если не удастся добиться согласие больной.

Противопоказания к ингаляционному наркозу следует рассматривать, исходя из его метода и глубины. Ингаляционный масочный наркоз, широко применявшийся в прошлые годы, используется и в настоящее время, чаще всего в виде эфирно-кислородного наркоза. Обычно противопоказаниями к такому наркозу являются острые инфекционные заболевания дыхательных путей, пневмонии, туберкулез, бронхиальная астма; заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения, поражением миокарда и резкими склеротическими изменениями сосудов; заболевания печени и почек; тяжелые нарушения со стороны эндокринной системы (гипертиреоз, диабет, недостаточность надпочечников). Все зти противопоказания особенно серьезны при глубоком наркозе и длительных операциях. Глубокий наркоз нельзя применять также при шоке, интоксикации организма (сепсисе, кахексии) и терминальных состояниях независимо от используемого метода.

В настоящее время внедрение в практику эндотрахеального наркоза позволило исключить многие противопоказания к эфирно-кислородному обезболиванию. Сочетание интубационного метода с применением наркотических веществ, ганглиоблокаторов, нейроплегических средств и миорелаксантов, а также новокаиновой блокады рефлексогенпых зон позволяет использовать минимальные количества наркотиков и проводить неглубокий наркоз.

Управляемое дыхание с активным выдохом предупреждает возникновение гипоксии и гиперкапнии. Исходя из этого, противопоказаниями к применению эндотрахеального наркоза являются острые фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, злокачественные новообразования и туберкулез гортани, стеноз гортани, искривления трахеи и другие мехапические препятствия для интубации, а также отсутствие специалиста-анестезиолога и аппаратуры.

При эндотрахеальном наркозе с целью уменьшения дозы затрачиваемого эфира его комбинируют с закисью азота и анальгетиками. У ряда больных эфир применяется лишь в начале наркоза, а затем наркоз поддерживается закисью азота.

Внутривенный, чаще всего барбитуровый, наркоз противопоказан при длительных операциях, шоке и коллапсе, заболеваниях печени и почек, выраженной анемии и дыхательной недостаточности.

противопоказания к обезболиванию

И. С. Жоров (1959), имеющий большой опыт применения внутривенного наркоза, считает, что во избежание передозировки барбитураты должны применяться в чистом виде лишь при кратковременных операциях (20— 30 мин). Неингаляционные вневенные виды наркоза (подкожный, внутримышечный, прямокишечный и др.), по мнению И. С. Жорова, следует применять только в качестве базис-наркоза; пользоваться же ими для достижения полного наркоза недопустимо из-за опасности передозировки.

Умелое сочетание положительных качеств различных видов современного общего обезболивания позволяет значительно улучшить течение наркоза, устранить тягостные ощущения удушья и возбуждения, сократить период усыпления. Главное же заключается в том, что неблагоприятное влияние общего обезболивания на организм больных при этих условиях минимально. Правильно проведенный современный наркоз не таит в себе опасности и по своей безвредности для организма приближается к местной анестезии.

Противопоказания к местному обезболиванию (местной анестезии по А. В. Вишневскому и В. С. Фриновскому) немногочисленны. В период до применения современного общего обезболивания местная анестезия по

A. В. Вишневскому имела явные преимущества перед наркозом. В гинекологических отделениях, где владеют методом местной анестезии, она являлась господствующим методом обезболивания и применялась при чревосечениях в 90—96% случаев (П. В. Маненков, В. А. Покровский,

B. П. Михайлов, Л. С. Персианинов и др.). Это свидетельствует о том, что противопоказания к местной анестезии встречаются редко.

Все акушеры-гинекологи считают противопоказанным местное обезболивание у больных, страдающих психическими и судорожными заболеваниями (А. И. Тимофеев, И. Ф. Козлов, В. В. Дьяконов, П. В. Маненков и др.). Вполне понятно, что при судорожных заболеваниях (эпилепсия, эклампсия) операция под местным обезболиванием применяться не должна, так как в случае судорожного припадка создаются условия, исключающие возможность оперативного вмешательства (нарушение асептической обстановки и т. д.). Кроме того, сама операция может спровоцировать приступ судорожной болезни.

У лиц с ненормальной нервно-психической деятельностью установить должный и тем более длительный контакт между врачом и больной не всегда возможно, что препятствует проведению местного обезболивания. Тоже можно сказать и в отношении детей до 10-летнего возраста.

Острые кровопотери, требующие немедленного вмешательства, служат противопоказанием к местному обезболиванию, так как в подобных случаях «промедление смерти подобно». Сюда могут быть отнесены сильнейшие кровотечения при предлежании плаценты, разрыв беременной трубы при наличии острого и резко выраженного малокровия, сильнейшее кровотечение при разрывах матки (обычно при повреждениях маточной артерии), случаи тяжелейших кровотечений при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Вопрос о применении местного обезболивания при прервавшейся внематочной беременности вызывает некоторые разногласия. Так А. И. Тимофеев, И. Ф. Козлов, В. В. Дьяконов и др. считают резкое раздражение брюшины на почве внутрибрюшного кровоизлияния при внематочной беременности противопоказанием к местпому обезболиванию, в то время как П. В. Маненков, В. А. Покровский, Г. М. Новиков и др. высказываются за применение местной анестезии и при внематочной беременности.

По нашему мнению, в вопросе о применении местного обезболивания при прервавшейся или прерывающейся внематочной беременности не может быть как полного отрицания, так и абсолютного утверждения приемлемости местной анестезии. Решение о целесообразности местного обезболивания в подобных случаях прежде всего зависит от тяжести кровопотери и количества крови в брюшной полости. При острой кровопотере, когда на периферических артериях нет пульса и в брюшной полости имеется большое количество (1,5—2 л) крови местная анестезия неуместна, поэтому целесообразнее дать больной наркоз. Те хирурги, которые при внематочной беременности, сопровождающейся острыми кровоизлияниями, методом выбора считают местную анестезию, обычно не достигают полного обезболивания и, пользуясь малозаметной реакцией со стороны больной, находящейся в состоянии шока, подтягивают матку и беременную трубу в брюшную рану и только после этого производят полную анестезию. В результате такого обезболивания в рану «выпирает» кишечник, операционное поле заливается кровью и операция производит тяжелое впечатление.

противопоказания к обезболиванию

При внематочных беременностях большой давности с наличием большой, до пупка, заматочной кровяной опухоли и плотной капсулы, спаянной с соседними органами и тканями, очень трудно провести местное обезболивание. В таких случаях его не всегда можно осуществить, если исходить из принципа, что операция должна протекать безболезненно. В итоге можно сказать, что в случаях резкого обескровливапия, а также при внематочных беременностях большой давности более приемлемым является общее обезболивание — целесообразен поверхностный наркоз, проводимый эндотрахеальным методом с применением миорелаксантов. Совершенно другое дело, когда больная с впематочной беременностью находится в удовлетворительном состоянии и в брюшной полости — не более литра крови; в этих случаях мы вполне можем провести местную анестезию и безболезненно выполнить операцию.

Некоторые гинекологи высказываются против местной анестезии при воспалительных опухолях придатков матки. Противоположной точки зрения придерживается П. В. Маненков, который считает местную анестезию показанной и при огромных опухолях со сращениями.

В большинстве случаев при воспалительных опухолях или кистомах яичника с наличием сращений можно осуществить местное обезболивание, производя шаг за шагом инъекции раствора новокаина, постепенно разделяя спайки с последующим выведением опухоли в рану. Если опухоль спаяна на большом протяжении с соседними органами, ввести под ее основание раствор новокаина не удается и малейшее потягивание за опухоль вызывает боль, что несовместимо с понятием обезболивания и требует применения наркоза.

Сторонник местной анестезии В. А. Покровский считает, что местное обезболивание противопоказано больным с большим отложением жира на брюшной стенке, так как у тучных женщин трудно достигнуть полного расслабления брюшных мышц. Мы не разделяем этой точки зрения, так как никогда не наблюдали, чтобы местная анестезия осложняла течение операции у таких больных. Мы считаем применение местной анестезии у тучных больных целесообразным еще и потому, что у них обычно имеются значительные изменения в ряде органов, в силу чего они плохо переносят наркоз.

Противопоказанием к местной анестезии служит угрожающий разрыв матки в родах. В данном случае необходим глубокий наркоз, который является не только способом обезболивания, но и средством, ведущим к расслаблению тетанически сокращенной матки, понижению ее тонуса и выключению родовой деятельности. Наркоз в данном случае предупреждает наступление катастрофы, т. е. предотвращает переход угрожающего разрыва в совершившийся.

Противопоказано местное обезболивание и больным, которые категорически отказываются от него и требуют применения только наркоза. Впрочем, в больницах, где широко производится местное обезболивание, такие случаи обычно не встречаются. Если же некоторые больные и проявляют вначале страх перед хирургическим вмешательством под местной анестезией, то соответствующая психопрофилактическая подготовка и общение с оперированными, которым применялось такое обезболивание, легко устраняют этот страх и женщины охотно соглашаются на операцию под местной анестезией.

Однако необходимо помнить, что во всех случаях больная должна быть осведомлена о методе обезболивания и он может быть применен только с ее согласия.

- Читать далее "Абсолютные и относительные противопоказания к обезболиванию"

Оглавление темы "Обезболивание в гинекологии.":
1. Предоперационная подготовка больных в гинекологии. Показания к операции в гинекологии.
2. Обследование больной в гинекологии.
3. Выбор метода операции в гинекологии.
4. Выбор метода обезболивания в гинекологии.
5. Выбор метода обезболивания с учетом особенностей высшей нервной деятельности.
6. Выбор метода обезболивания в зависимости от возраста
7. Выбор метода обезболивания при шоке, терминальных состояниях и перитоните
8. Выбор метода обезболивания в связи с объемом и длительностью оперативного вмешательства
9. Общие противопоказания к различным методам обезболивания
10. Абсолютные и относительные противопоказания к обезболиванию

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: