В повседневной практической деятельности акушера-гинеколога операции при внематочной, чаще всего трубной, беременности встречаются весьма часто. При этой патологии требуется неотложная помощь.

Чревосечение при внематочной беременности чаще всего выполняют срединным продольным разрезом от лона к пупку. Этот разрез технически прост, доступен широкому кругу врачей, требует мало времени и создает хороший доступ в брюшную полость.

Применяется и поперечный надлобковый разрез. Большим сторонником поперечного разреза брюшной стенки даже при острой форме внематочной беременности является М. С. Александров. В руководимой им клинике этот разрез применялся в 96,4% операций при эктопической беременности. Указанный разрез имеет ряд преимуществ (прочность рубца, косметичность), но является более сложным и требует большего времени, чем продольный.

Доступ в брюшную полость при поперечном разрезе ограничен, поэтому в запущенных случаях внематочной беременности, при наличии заматочной кровяной опухоли или обширных спаек поперечным надлобковым разрезом, как правило, пользоваться не следует.

Операция при разрыве маточной трубы

Оперативное вмешательство при наружном разрыве плодовместилища обычно заключается в удалении пораженной трубы. При недавно происшедшем разрыве трубы оперативное вмешательство весьма несложно. По вскрытии брюшины начинает выливаться кровь из брюшной полости. Разрез брюшины расширяют, вводят руку в полость таза, нащупывают матку, затем измененные придатки и выводят их в рану, при этом в ране показывается угол матки, а затем и ее дно. При малых сроках беременности, когда обычно и встречается разрыв трубы, она часто настолько мало увеличена, что на ощупь этого можно и не заметить.

При больших сроках беременности труба вместе с яичником определяется в виде мягковатой опухоли большей или меньшей величины. Если в рану по ошибке выведена труба, в которой нет беременности, то ее опускают в брюшную полость и извлекают вторую.

Наиболее часто встречается разрыв трубы в ее истмической части, которая и представляется увеличенной в этом месте. На стенке трубы чаще всего имеется небольшое отверстие, из которого выступают ворсинки хориона. Иногда утолщение трубы не превышает размеров горошины, узура ее стенки ничтожна и только внимательный осмотр позволяет увидеть указанные изменения.

Осмотрев трубу и удостоверившись, что в ней развивалась беременность, накладывают один зажим Кохера или клемму на трубу у самого угла матки. При этом в зажим захватывают и небольшой участок брыжейки трубы. Необходимо следить, чтобы концом зажима не была взята собственная связка яичника. Следующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампулярного конца трубы параллельно ей. Мезосальпинкс до конца зажима надсекают, а затем накладывают 1—2 зажима на оставшуюся часть мезосальпинкса и трубу удаляют. Захватывать в один зажим весь мезосальпинкс нецелесообразно, так как при наложении лигатуры средний участок, захваченного в зажим мезосальпинкса может выскользнуть или нежная брыжейка трубы прорезывается. Это создает ненадежный гемостаз, который может не сопровождаться кровотечением в момент операции из-за низкого кровяного давления, а проявится в дальнейшем. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. Особенно тщательно следует наложить лигатуру на маточный конец трубы, так как иначе она может легко соскользнуть. Лучше всего, накладывая лигатуру, обколоть культю трубы, проводя шов сверху у дна матки и под концом зажима.

Р. В. Кипарский и И. И. Фейгель и др. считают целесообразным в целях предупреждения повторной внематочной беременности производить глубокую клиновидную резекцию интерстициальной части трубы из угла матки. В литературе встречаются сообщения о развитии беременности в культе трубы. Но такие случаи очень редки и могут быть предупреждены тщательной перитонизацией культи маточного конца трубы. К тому же клиновидное иссечение интерстициальной части трубы может сопровождаться осложнениями при последующих беременностях и родах. А. В. Лан-ковиц, Е. П. Майзель и др. сообщают о разрывах беременной матки по рубцу после клиновидного иссечения трубы при внематочной беременности.

Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы только при интерстициальной беременности или в тех случаях истмической беременности, когда плодное яйцо располагается у самого угла матки и наложить зажим на маточный конец трубы невозможно. Мы также придерживаемся такого мнения и обращаем внимание на тщательную перитонизацию культи трубы, используя для этой цели круглую связку.

Круглую связку, захваченную у маточного конца, подшивают над культей трубы к углу матки. Следующими стежками непрерывного кетгутового шва круглую связку соединяют с маткой, собственной связкой яичника и остатками брыжейки трубы. В случае необходимости перитонизирующим швом может быть подхвачен и яичник, но следует избегать повреждения или прокола желтого тела, что обычно сопровождается кровотечением.

Яичник при внематочной беременности с разрывом трубы обычно не изменен и его необходимо сохранить. Удаление яичника может быть показано только при его заболеваниях (опухолях и др.). В таких случаях яичник удаляют вместе с трубой. Один зажим накладывают у угла матки на трубу и собственную связку яичника, другие зажимы — последовательно на связку, подвешивающую яичник, и верхнюю часть широкой связки параллельно яичнику. Культи трубы и связок перитонизируют с помощью круглой связки, которую подшивают к углу матки и затем сшивают с задним листком широкой связки. Перитонизирующий непрерывный шов заканчивают полукисетом, погружая культю связки, подвешивающей яичник.

В случае спешки при операции из-за очень тяжелого состояния больной можно не производить тщательную перитонизацию, а наложить непрерывный обвивной шов на брыжейку, оставшуюся после отсечения трубы (И. Л. Брауде). Если дорога каждая минута, по нашему мнению, следует только хорошо наложить лигатуры на культю трубы у угла матки и мезосальпинкс. Однако это допускается как редчайшее исключение, так как отсутствие перитонизации может вызывать спайки с последующей кишечной непроходимостью. Мы наблюдали подобное осложнение у 2 больных после операции внематочной беременности в результате спаек при плохой перитонизации культей.

При имплантации яйца в трубе у самого угла матки резекцию трубы начинают с ее ампулярного конца. Затем, накладывая зажимы, производят последовательное рассечение брыжейки трубы по направлению к матке. Иссекают частично интерстициальный отрезок трубы и затем лигируют культи брыжейки трубы. Двумя швами из кетгута закрывают рану в углу матки.

Производят перитонизацию так же, как указывалось выше при удалении трубы.

- Читать далее "Описание операции при трубной беременности."