Лапароскопия. Техника лапароскопии в гинекологии.

Для проведения лапароскопии необходим следующий набор аппаратуры и инструментов.
1. Оптический прибор для проведения осмотра. Могут быть использованы лапароскопы любого образца, а также отечественный торакоскоп завода «Красногвардеец» с боковой и прямой оптикой.
2. Трансформатор для преобразования тока высокого напряжения питающей сети в ток низкого напряжения, необходимый для режима осмотра.
3. Аппарат для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума.
4. Троакар.
5. Скальпель, пинцет, иглодержатель, иглы, шприц, корнцанг.

Лапароскопия проводится в условиях операционной, где подготавливается необходимый набор инструментов, аппаратура и стерильный материал. Лапароскоп обеззараживают путем погружения его в 0,1% раствор цианистой ртути на 30 мин (цианистая ртуть хранится под замком в посуде с притертой пробкой — список А). Раствор цианистой ртути рекомендуется налить в пробирку или стеклянный цилийдр. Эбонитовое кольцо торакоскопа протирают спиртом.

Больную укладывают на операционный стол. Переднюю брюшную стенку обрабатывают настойкой йода, так же как перед полостной операцией, и обкладывают стерильными простынями.

Лапароскопия складывается из трех этапов. Первый этап лапароскопии — наложение пневмоперитонеума, так как для осмотра необходимо прежде всего создание пространства обзора. Пневмоперитонеум накладывают с помощью пневмотораксного аппарата. Прокол брюшной стенки следует производить по наружному краю прямой мышцы живота слева на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости под местной анестезией, так как в дальнейшем на протяжении осмотра игла, соединенная с пневмотораксным аппаратом, остается введенной в брюшную полость для дополнительного введения газа. Если не анестезировать место вкола иглы, то женщина испытывает болевые ощущения. С помощью пневмотораксного аппарата вводят первоначально около 2 л кислорода, углекислого газа или воздуха.

Лапароскопия. Техника лапароскопии в гинекологии

При проведении иглы в брюшную полость врач ощущает после прокола кожи два препятствия, соответствующих прохождению иглы через апоневроз и брюшину. При преодолении этих препятствий игла как бы проваливается в брюшную полость. При подключении аппарата манометр указывает на колебания, соответствующие изменению давления при дыхательных экскурсиях больной.

Газ следует вводить медленно под контролем манометра. Брюшная полость должна наполняться равномерно. Если при введении иглы из нее показывается кровь, следует извлечь ее и ввести в другое место. Введение иглы следует производить строго перпендикулярно к брюшной стенке. При косом положении иглы она может оказаться забрюшинно и тогда ввести газ в брюшную полость не удастся.

При введении газа в брюшную полость больная может находиться в горизонтальном положении. Введение газа обычно сопровождается чувством распираний и заметным увеличением объема живота, складка на талии сглаживается.

В то время как брюшная полость наполняется газом, производят анестезию места введения троакара в брюшную полость. Это второй этап.

На 2 см ниже пупка по средней линии анестезируют кожу 0,25% раствором новокаина — создается «лимонная корочка» диаметром 1,5—2 см. Затем длинной иглой из одного кожного вкола вводят новокаин под апоневроз, всего 100 мл 0,25% раствора новокаина. Этим достигается анестезия, вполне достаточная для безболезненного введения троакара в брюшную полость.

Затем больную переводят в положение Тренделенбурга (наклон стола 40—50°). Скальпелем делают надрез кожи длиной 0,5 см и через него в брюшную полость вводят троакар. При проведении троакара в брюшную полость его следует направлять косо кпереди по направлению к лону и производить им как бы ввинчивающие движения. Значительным препятствием для троакара является апоневроз, особенно у молодых женщин, занимающихся спортом и физическим трудом. Вторым препятствием является брюшина, однако троакар легко проходит через нее.

При удалении стилета через гильзу троакара с характерным шипящим звуком вырывается воздух, что является диагностическим признаком того, что троакар находится в брюшной полости. Следует быстро закрыть пальцем отверстие троакара, чтобы из брюшной полости вышло как можно меньше газа.

Третий этап лапароскопии — через гильзу троакара вводят лапароскоп. Перед введением его целесообразно протереть ватным тампоном, смоченным в горячей воде для того, чтобы оптическая часть лапароскопа не запотевала. Чаще используется лапароскоп с боковой оптикой, но в некоторых случаях очень полезным оказывается прибор с прямой оптикой.

Лапароскопия. Техника лапароскопии в гинекологии

Лапароскоп следует вводить в брюшную полость с выключенной лампочкой. После того как лапароскоп введен в брюшную полость до отметки, указывающей, что оптическая система не находится в просвете гильзы троакара, включают освещение и приступают к осмотру органов малого таза. Для того чтобы правильно ориентироваться, надо прежде всего отыскать матку, которая, как правило, занимает срединное положение и представляется шаровидным образованием с гладкой ярко-розовой поверхностью. Отыскав матку, поворачивая лапароскоп в стороны, можно хорошо рассмотреть яичники и трубы на всем их протяжении. Обычно хорошо видны круглые маточные связки. Во время осмотра необходимо следить за положением выступа на эбонитовом кольце лапароскопа, который указывает, в какую сторону обращена оптическая система. Через лапароскоп можно видеть матку, яичники, маточные трубы. Хорошо видны спайки, дефекты и уродства органов малого таза, миомы, кистомы, т. е. все имеющиеся патологические изменения. Иногда удается увидеть и червеобразный отросток.

При затруднении в проведении осмотра можно изменять положение больной, предложив ей повернуться на бок. Можно также попросить помощника ввести пальцы во влагалище и сместить матку в ту или иную сторону. Последнее можно выполнить и с помощью пулевых щипцов, наложенных на шейку матки перед лапароскопией.

По окончании осмотра лапароскоп удаляют, и газ через гильзу троакара выходит из брюшной полости. Для лучшей эвакуации газа следует руками нажать на брюшную стенку. На разрез кожи накладывают один шелковый шов.

Противопоказания к проведению лапароскопии: гипертония, декомпенсация сердечной деятельности, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, период менструации, маточная беременность, метеоризм, наличие в анамнезе чревосечений или перитонита, чрезмерная тучность больных.

При проведении лапароскопии возможны различные осложнения. Одно из них — неудача при введении газа в брюшную полость. Если газ не идет в брюшную полость, уровень жидкости в сообщающихся сосудах пневмо-тораксного аппарата не будет меняться. Следует попытаться изменить положение иглы — ввести ее несколько глубже или, наоборот, слегка подтянуть. Обычно этого бывает достаточно для того, чтобы газ стал наполнять брюшную полость. Если игла не прошла в брюшную полость, а находится в толще брюшной стенки, то живот принимает асимметричную форму. При пальпации его в месте введения газа отмечается характерный для эмфиземы «хруст». При этом следует прекратить введение газа и попытаться провести иглу в брюшную полость с другой стороны.

В момент наложения пневмоперитонеума возможен прокол кишки иглой. Если это произойдет, газ будет наполнять кишечник. Игла попадает в просвет кишки при наличии спаек или выраженного метеоризма, поэтому особенно важно производить лапароскопию при хорошо опорожненном кишечнике и строго учитывать противопоказания к применению метода. Это редкое осложнение обычно кончается бурным отхождением газа. Однако в литературе имеется описание случая, когда после прокола кишки иглой возникли перитонеальные явления (кишечник был плохо очищен).

При ранении кишки троакаром (что может произойти при отсутствии учета противопоказаний к лапароскопии) следует произвести чревосечение и ушить перфорационное отверстие.

Возможна эмфизема сальника, что также бывает редко. При введении оптического прибора сальник, раздутый газом, представляется в виде желтого, перепончатого образования и мешает проведению осмотра.

Опасным осложнением может явиться нагнетание газа в кровеносный сосуд. Но при правильном проведении процедуры это исключается, так как при появлении крови из иглы необходимо еще до подключения пневмотораксного аппарата сразу же извлечь ее и провести через брюшную стенку в другом месте.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Оглавление темы "Оперативная техника при выпадениях матки.":
1. Гистеропексия по Григориу. Вагинофиксация по Богушу.
2. Операции при выпадении матки с применением аллопластических материалов.
3. Срединная кольпоррафия по Лефору — Нейгебауэру.
4. Операция неполного влагалищно-промежностного клейзиса.
5. Влагалищная экстирпация матки по Елкину, по Александрову.
6. Влагалищная экстирпация матки по Мейо. Модификация влагалищной экстирпации матки при ее выпадении.
7. Операция полного удаления матки и влагалища по Окинчицу.
8. Операция при рецидивах выпадения половых органов. Операции при вывороте матки.
9. Оперативное лечение заболеваний придатков матки.
10. Лапароскопия. Техника лапароскопии в гинекологии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: