При гинекологических операциях успешно применяется как общее, так и местное обезболивание. Большое распространение получило современное общее обезболивание благодаря использованию новых наркотиков, анальгетиков, мышечных релаксантов, нейроплегических, ганглиоблокирующих и антигистаминных средств, созданию новых наркозных аппаратов, совершенствованию видов и методов наркотизации; широко используется эндотрахеальныи наркоз. Все это позволяет обеспечивать максимальную эффективность наркоза при минимальном вреде для больной.

По своей безвредности современное общее обезболивание стало приближаться к местному.

Развитие анестезиологии в нашей стране не противопоставляет методы общего и местного обезболивания, а предусматривает правильное их сочетание и выбор способа анестезии в зависимости от состояния оперируемой, характера заболевания и вида хирургического вмешательства.

В настоящее время анестезиология выделилась в самостоятельную клиническую специальность. Об этом свидетельствует ее быстрый рост в последние два десятилетия. За этот период сформировались квалифицированные кадры врачей-анестезиологов и медсестер-анестезистов.

Для контроля за течением наркоза и состоянием оперируемых больных анестезиолог использует различную контрольно-диагностическую аппаратуру, которая в сочетании с клиническими данными позволяет целенаправленно управлять глубиной обезболивания и корригировать ее, управлять параметрами легочной вентиляции, показателями гемодинамики, щелочно-кислотным равновесием, водно-электролитным балансом и т. д.

Применение электроэнцефалографии, оксигемометрии, капнометрии, электрокардиографии, изучение данных щелочно-кислотного состояния, электролитных соотношений и других специальных биохимических показателей позволяют специалисту-анестезиологу своевременно выявлять у оперируемых больных нарушения со стороны жизненно важных функций организма и осуществлять их коррекцию.

Казалось бы, что имеющиеся достижения в области анестезиологии исключают возникновение тяжелых осложнений в связи с применением обезболивания. Однако подобное утверждение является неправильным, так как далеко не у каждой больной возможно предупредить возникновение дыхательных или гемодинамических нарушений, особенно при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии. Кроме того, оперативные вмешательства стали производить теперь тем гинекологическим больным, которым раньше отказывали в операции в связи с наличием у них тяжелой экстрагенитальной патологии, возрастных изменений со стороны органов дыхания и кровообращения.

Расширение показаний к оперативному вмешательству у ослабленных больных безусловно способствует увеличению частоты осложнений в связи с обезболиванием, но характер этих осложнений стал менее опасен и у большинства больных они могут быть устранены рациональным применением комплексной фармакологической терапии. В этом отношении можно утверждать, что новая ступень достижений в области анестезиологии означает новый шаг вперед в оперативной гинекологии при меньшем операционном риске для больных.

Как свидетельствует наш опыт, риск операции и опасность наркоза значительно уменьшаются, если квалифицированный хирург работает в полном контакте с анестезиологом. Независимо от того по хирургическим или анестезиологическим причинам наступило ухудшение в состоянии оперируемой больной, борьба с возникшим осложнением в первую очередь является обязанностью анестезиолога. Занятый выполнением ответственного момента операции, оперирующий хирург не может оказать помощь больной, например сделать все необходимое для остановки кровотечения. Поэтому, условия работы в операционной, где выполняются сложные и травматические гинекологические операции на органах малого таза, настоятельно требуют от анестезиолога знания осложнений хирургического профиля. С другой стороны, хирург должен знать основные принципы современной анестезиологии, чтобы своими действиями не усложнять работу анестезиолога, а своевременно включаться в борьбу с возникшим осложнением.

Современная анестезиология в последние годы обогатилась большим количеством новых фармакологических средств. Число их столь значительно, что неспециалисту-анестезиологу трудно освоить применение новых препаратов. Среди них — ингаляционные анестезирующие средства (фторотан, ротилан, трихлорэтилен), нейроплегические (аминазин, пропазин), антигистамжнные (пипольфен, супрастин), ганглиоблокирующие (арфонад, пентамин, гигроний, гексоний), нейролептические (дроперидол, седуксен), препараты общеседативного воздействия (триоксазин, андаксин, элениум), спазмолитического эффекта (но-шпа), а также анальгетики (фентанил и др.).

Наличие этих препаратов, различных по своему действию, позволяет рационально сочетать их с ранее широко применявшимися анестетиками — эфиром, закисью азота, циклопропаном. В настоящее время преимущественно используются комбинированные виды общего обезболивания, когда сочетание малых доз анестетиков, анальгетиков и общеседативных средств дает возможность достичь адекватной глубины обезболивания без увеличения их токсического эффекта.

На данном этапе развития анестезиологии в основном применяется комбинированный наркоз. Это стало возможным благодаря широкому внедрению в анестезиологию современного эндотрахеального наркоза с применением мышечных релаксантов, искусственной вентиляции легких. Метод трахеальной интубации, мышечные релаксанты и искусственная вентиляция легких является основой развития современной анестезиологии. Эндотрахеальный наркоз в оперативной гинекологии — наиболее распространенный метод общего обезболивания. Его достоинства и преимущества перед другими видами общей анестезии сводятся к тому, что глубина наркоза при этом поддерживается на поверхностном уровне, он нетоксичен, достигается тотальная мышечная релаксация, представляется возможность осуществлять управляемую искусственную вентиляцию легких. Для достижения тотальной мышечной релаксации а, следовательно, и для поддержания миопаралитического апноэ используются мышечные релаксанты деполяризующего (листенон, миорелаксин, дитилин) и недеполяризующего (тубарин, диплацин) действия. Указанный вид обезболивания создает наиболее оптимальные условия для хирурга, а в случае возникновения какого-либо осложнения служит одновременно и методом оказания реанимационной помощи.

Наркоз масочным способом в оперативной гинекологии занимает еще большой удельный вес среди всех применяемых видов обезболивания. Поэтому особенно важно, чтобы техника его исполнения соответствовала современным достижениям анестезиологической службы. Масочный наркоз должен проводиться врачом-анестезиологом или специально обученной медсестрой-анестезистом аппаратным способом, с воздуховодом и подачей кислорода. Эфирно-воздушный наркоз с помощью примитивной маски применяться не должен, так как является весьма опасным. При этом методе наркоза наибольшая опасность заключается в «асфиксии», наркоз приобретает нередко удушающий характер и весьма токсичен.

Хирург-гинеколог должен учитывать, что целый ряд операций совершенно не требуют столь сложного обезболивания, каким является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. Малые по объему внутриполостные операции, вмешательства на промежности и влагалище вполне могут быть выполнены под местной анестезией. Неоправданное применение эндотрахеального наркоза там, где вполне возможна местная анестезия, чрезмерное увлечепие «ультрасовременными» видами обезболивапия при операциях, не требующих тотального мышечного расслабления и управляемого дыхания, таят в себе большую опасность, так как в этих случаях риск от наркоза превышает риск от оперативного вмешательства. Такой неправильный подход к внедрению сложных методов обезболивания повышает опасность развития осложнений и может необоснованно дискредитировать эндотрахеальный наркоз.

Необходимо исходить из того, что по целому ряду причин сложные методы обезболивания могут оказаться недоступными в той или иной обстановке и единственным доступным методом обезболивания может явиться местная инфильтрационная анестезия. Следовательно, хирург обязан владеть необходимыми навыками выполнения местной анестезии, знать ее основные принципы, разработанные А. В. Вишневским и его школой.

Местная анестезия применяется по методу ползучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским, или проводниковой анестезии по В. С. Фриновскому. Спинномозговая, перидуральная и сакральная анестезия при гинекологических и особенно акушерских операциях применяется редко и лишь в отдельных учреждениях.

Разумное сочетание наркоза с дополнительной новокаиновой блокадой рефлексогенных зон, как показывает наш многолетний опыт, позволяет обеспечить полноценное обезболивание и нормальное течение послеоперационного периода при наиболее травматичных операциях благодаря устранению неблагоприятных рефлекторных реакций из рефлексогенных зон в малом тазу.

В настоящем руководстве мы не касаемся вопросов организации анестезиологической службы, применения аппаратуры и техники обезболивания. Все эти вопросы широко освещаются в ряде руководств и монографий, изданных в нашей стране за последние годы. Вопросы анестезиологии применительно к нашей специальности нашли отражение в монографии Л. С. Персианинова и Г. П. Умеренкова «Обезболивание при акушерских и гинекологических операциях» (1965). К этим руководствам мы отсылаем читателя.

В настоящее время, когда задачей современной анестезиологии является не только устранение боли, но и регуляция жизненно важных функций организма, выбор метода обезболивания представляет известную сложность. При выборе обезболивания необходимо учитывать как характер заболевания, так и общее состояние больной, ее возраст, состояние высшей нервпой деятельности и наиболее важных органов и систем организма.

Большое значение имеет оснащенность учреждения современной аппаратурой для наркоза, наличие хорошо подготовленных опытных анестезиологов и, наконец, длительность операции.

Общепризнанным является положение: каждой больной — свое обезболивание. Общее обезболивание при оперативных вмешательствах в современных условиях должно обеспечивать следующие компоненты:

1. Выключение сознания.
2. Обезболивание, или арефлексию, — выключение патологических рефлексов из области оперативного вмешательства, что достигается выключением или угнетением соматических и висцеральных рефлексов.
3. Релаксацию — достаточное расслабление мышц, обеспечивающее наилучшие условия для выполнения операции.
4. Регуляцию дыхания.
5. Регуляцию кровообращения.

Обезболивание не должно представлять опасность для оперируемых. Его целью является предотвращение чрезмерных раздражений и истощения центральной нервной системы в результате воздействия на нее болевых и условных раздражителей перед операцией и во время оперативного вмешательства. Кроме того, применяемый метод обезболивания должен создавать наиболее благоприятные условия для выполнения оперативного вмешательства.

В акушерской практике, помимо указанных условий, при выборе обезболивания и назначении различных лекарственных средств как перед операцией, так и во время оперативного вмешательства необходимо еще учитывать влияние метода обезболивания и различных средств, применяемых при этом, на плод и новорожденного, а также на сократительную деятельность матки.

- Читать далее "Выбор метода обезболивания с учетом особенностей высшей нервной деятельности."