Повреждения мочеточников в оперативной гинекологии.

Травматизация мочеточников при операциях (экстирпации матки и др.) наблюдается обычно при смещении их в сторопу матки или стенки таза межсвязочными опухолями, воспалительными или раковыми инфильтратами, а также если хирург недостаточно знает анатомо-топографические соотношения в малом тазу или невнимательно и поспешно выполняет манипуляции в ходе оперативного вмешательства.

При межсвязочных и шеечных опухолях мочеточник бывает смещен и может располагаться у боковой стенки матки или таза, а также на задней стенке опухоли, поэтому уже во время перевязки подвешивающей связки яичника требуется особое внимание, чтобы не повредить мочеточник. Захватив сначала брюшной копец трубы, приподнимают подвешивающую яичник связку, затем сильно оттягивают ее вверх, внимательно осматривают, если можно на свет, и накладывают зажим, не продвигая его далее просвечивающей части дупликатуры брюшины. Концы зажима должны быть направлены не вниз к основанию широкой связки, а в сторону круглой связки. Между зажимами подвешивающую связку яичника пересекают и лигируют. Затем перерезают круглую связку, приподнятую пинцетом, и осторожно пересекают просвечивающую брюшину между ней и связкой, подвешивающей яичник.

Иногда при межсвязочном расположении опухоли подвешивающая яичник и круглая связки бывают настолько распластаны, что с трудом определяются. В этих случаях необходимо тщательно разобраться в их расположении, учитывая, что мочеточник может находиться непосредственно под связкой, подвешивающей яичник. Следует помпить, что мочеточпик располагается в клетчатке, участвующей в образовании капсулы опухоли. Поэтому, вскрыв брюшину над верхним полюсом, опухоль осторожно выделяют из клетчатки и отсепаровывают листок широкой связки, держась непосредственно у стенки опухоли и перерезая волокна клетчатки, лишь убедившись, что среди них нет плотных шнуровидных тяжей, напоминающих мочеточник. Постепенно выделяя и вращая опухоль, обнаруживают мочеточник и тогда, следя за его расположением, продолжают отсепаровку опухоли из широкой связки и основапия параметрия.

Мочеточник может быть смещен к ребру матки и крестцово-маточной связке, что также следует учитывать при выделепии опухоли и рассечении заднего листка широкой связки. В некоторых случаях приходится сначала разыскать мочеточник, начиная с места его перегиба у безымянпой линии таза, а затем выделять опухоль или рассекать связки.

операции в гинекологии

Прежде всего хирург должен помпить о возможности повреждения мочеточника, что помогает избежать его случайного ранения.

Во время надвлагалищной ампутации матки возможно ранение мочеточника при перевязке маточной артерии. Во избежание этого осложнения задний листок широкой связки следует подрезать у ребра матки и отодвинуть книзу. При этом отходит и мочеточник, фиксированный к заднему листку. Сосудистый пучок пужно осторожно выделить из рыхлой клетчатки у ребра матки и под контролем зрения взять на зажимы у ребра матки, направляя к нему кончик зажима.

При простой экстирпации матки мочеточник можно повредить и даже перерезать, накладывая зажимы на маточную артерию и крестцово-маточные связки с последующей их перерезкой и лигированием. Для предупреждения травмы мочеточника необходимо надсечь задний листок широкой связки до ребра матки, выделить возле него из рыхлой клетчатки сосудистый пучок, наложить зажимы на маточную артерию и перерезать последнюю непосредственно у ребра матки. При этом вкол и выкол иглы следует делать под самым концом зажима, чтобы не прошить мочеточник. Крестцово-маточную связку безопаснее пересекать в два приема: после перерезки части связки задний листок широкой связки отходит вместе с фиксированным к нему мочеточником в сторону, вслед за чем накладывают второй зажим на остальную часть связки; последнюю перерезают и лигируют непосредственно у стенки матки.

Наиболее велика возможность повредить мочеточник при расширенной экстирпации матки. Прежде всего нужно помнить, что не следует отделять мочеточник от заднего листка широкой связки, где он плотно фиксирован, нельзя захватывать его на лепту, специальные крючки, так как при этом мочеточник отделяется от листка широкой связки на большом протяжении. Необходимо беречь мочеточник от повреждения при зажатии его зеркалами, пинцетами. Все эти мероприятия помогают предупредить нарушение целости сосудистого сплетения, окутывающего мочеточник.

операции в гинекологии

Расстройство кровоснабжения и грубая травматизация мочеточника могут привести к последующему некрозу его степки и возникновению свища.

Благодаря современной методике расширенной экстирпации матки мочеточник обычпо хорошо виден и хирург только должен помнить о нем, не упускать его из виду в процессе всей операции. При выделении мочеточника из клетчатки в области: связки Макепродта рассекать эту связку можно, только убедившись, что мочеточник не попал в зажим, а клетчатку следует падсекать осторожно и не всю сразу. В неясных случаях до и после наложения зажимов по бокам мочеточника осторожно захватывают его анатомическим пинцетом, слегка патягивают, в результате чего становится яснее расположение мочеточпика. Кроме того, необходимо предварительно хорошо отделить мочевой пузырь от стенки влагалища до устья мочеточника. После рассечения пластов клетчатки над мочеточпиком и под ним его устье обычно легко смещается в сторону и книзу. Если этого не происходит, значит плотная или инфильтрированная клетчатка рассечепа не полностыо и грубые попытки сместить устье мочеточника и мочевой пузырь могут привести к их повреждению. Повреждение мочеточников при влагалищном удалении матки возможпо при наложении зажимов далеко от ребра матки. Поэтому при простой экстирпации матки необходимо держаться строго у ее ребра и не захватывать в зажим сразу много клетчатки или большой участок широкой связки.

При расширенной влагалищной экстирпации матки необходимо видеть мочеточник и соблюдать приемы техники операции. Очень важно иметь в виду, что на одной стороне, хотя и редко, могут встречаться два мочеточника; выделив один, можно неожиданно перерезать другой.

Повредить мочеточник можно при бессистемных и поспешных попытках захватить кровоточащие ветви маточной артерии при соскальзывании с них лигатуры или зажима. В таких случаях следует прижать кровоточащее место малым тупфером, хорошо обнажить зеркалами операционное поле, под контролем зрения захватить кровоточащий сосуд зажимом и лигировать его.

- Читать далее "Ранение кишечника во время гинекологической операции."

Оглавление темы "Операции изменения положения матки.":
1. Повреждения мочеточников в оперативной гинекологии.
2. Ранение кишечника во время гинекологической операции.
3. Кровотечение при ампутации и экстирпации матки.
4. Осложнения во время консервативно-пластических операций при фибромиомах матки.
5. Операции при неправильных положениях матки и влагалища.
6. Внебрюшинная операция укорочения круглых связок по Александеру— Адамсу.
7. Операция укорочения круглых связок по Дэдлею — Менге.
8. Операция укорочения круглых связок по Вебстеру — Бальди — Дартигу. Операция подвешивания матки за круглые связки по Долери — Джильяму.
9. Истмическая гистеропексия. Манчестерская операция.
10. Интерпозиция матки. Экзогистеропексия по Кохеру.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: