Техника влагалищной экстирпации матки.

В России влагалищная экстирпация матки при раке впревые была произведена в 1846 г. учеником Н. И. Пирогова профессором Казанского университета А. А. Китером совместно с Ф. Елачичем. В дальнейшем, особенно к 70-м годам прошлого столетия, влагалищная экстирпация матки при раке получила распространение, так как послеоперационная смертность при этом методе была меньше (30%), чем при брюшностеночной экстирпации матки (70%). Много усовершенствования в методику влагалищных операций внес Д. О. Отт.

Разработку метода радикальной влагалищной экстирпации матки продолжали Schauta, Schreder и Stoekel, стремясь к большему радикализму при удалении клетчатки.

Однако невозможность удаления лимфатических узлов, особенно по ходу крупных сосудов таза и из запирательной ямки, а главное, победное шествие методов асептики и антисептики привели к тому, что брюшностеночные операции, будучи технически более радикальными, сделались безопасными и влагалищный метод стал применяться редко. Несомненно то, что влагалищные операции легче переносятся больными. Обычно влагалищная радикальная операция при раке применяется лишь в случае резко выражеппого ожирения брюшной стенки, у больных старческого возраста и резко истощенных. Только некоторые хирурги-гинекологи (Bastiance в Голландии, Mitra в Индии и др.) отдают предпочтение влагалищной экстирпации матки перед брюшностеночным чревосечением.

Больную укладывают на операционном столе в положении для влагалищной операции. Подготовку влагалища к операции производят различными способами: выскабливают опухолевую ткань с поверхности шейки матки, а ложе выжигают термокаутером или с помощью диатермокоагуля-ции; моют стенки влагалища водой с мылом, протирают спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. В настоящее время чаще всего непосредственно перед операцией влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом и 5% йодной настойкой.

При распадающейся язве или обильных выделениях целесообразно вначале обработать влагалище и шейку матки раствором перекиси водорода, затем раствором фурацилина 1 : 5000, а после этого уже протереть спиртом и смазать 5% йодной настойкой. Наружные половые органы протирают спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера.

Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная экстирпация матки. А — через переднее кольпотомное отверстие видна матка; Б — матка выведена, яичник захвачен овариальными щипцами, натянутая подвешивающая яичник связка лигируется с помощью иглы Дешампа

Обычно при радикальной экстирпации матки через влагалище для облегчения доступа к органам малого таза производят добавочный разрез Шухардта слева.

В некоторых случаях может возникнуть необходимость в применении дополнительных разрезов с обеих сторон.

Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная экстирпация матки. В — матка с правыми придатками отведена влево под круглую и верхнюю часть гиирокои связки подведена лигатура

Разрез начинают с середины влагалища, проводят слева между боковой и задней стенками влагалища и на промежности ведут слева, отступя 4—5 см от заднего прохода. Разрез делают достаточно глубокий, захватывая частично и m. levator ani. Обычно этот разрез сопровождается значительным кровотечением, поэтому необходим тщательный гемостаз. С целью уменьшения кровотечения область предстоящего разреза целесообразно инфильтрировать раствором новокаина с адреналином, что рекомендовал Stoeckel.

Если влагалище широкое и шейка матки хорошо доступна для манипуляций, дополнительный влагалищно-промежностный разрез лучше произвести после закрытия раковой опухоли влагалищной манжеткой, чтобы уменьшить опасность инфицирования раны и имплантации раковых клеток. Влагалище широко раскрывают с помощью зеркал; широкое короткое зеркало оттесняет заднюю стенку влагалища, два подъемника разводят его боковые стенки и третий подъемник отводит переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь к лону. После этого приступают к образованию влагалищной манжетки с целью закрыть пораженную шейку матки. Сначала захватывают зажимами переднюю, а затем заддюю стенку влагалища на расстоянии 3—4 см от верхней границы опухоли и производят циркулярный разрез выше наложенных зажимов. При этом разрезают стенку влагалища и лежащую под ней фасцию, зажимы перекладывают на свободные края разреза, влагалищной стенки и, потягивая за зажимы, надсекают скальпелем соединительнотканные волокна с помощью тупфера или пальца, обернутого марлей, а затем отделяют стенки влагалища книзу. На края разреза завернутой над опухолью манжетки накладывают шелковые швы, концы которых берут в зажим. Эти лигатуры в дальнейшем являются держалкой. После этого сменяют инструменты и перчатки. Если ранее не был сделан дополнительный разрез Шухардта, производят его слева, как указывалось выше.

Затем, сильно потягивая за держалку вниз и па себя, приступают к отделению мочевого пузыря сначала от передней стенки шейки матки, а затем с боков, чтобы отодвинуть от матки устья мочеточников и их нижние отрезки. Этот этап операции имеет большое зпачение для радикального удаления параметралыюй и паравагинальной клетчатки. Мочевой пузырь следует отделять от шейки матки с помощью ножниц, рассекая осторожно более плотные соединительнотканные тяжи, фиксирующие мочевой пызырь к шейке матки с боков («ножки мочевого пузыря»). Кровоточащие сосуды лигируют кетгутом.

Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная экстирпация матки. А — матка, выведена наружу. Мочеточник отодвинут кверху. Пунктиром намечено место отсечения тазовой клетчатки

Мочеточники обычно лежат позади верхних отделов «ножек» мочевого пузыря, следует иметь это в виду и рассекать «ножки» только в нижнем отделе короткими и поверхностными ударами изогнутых ножниц. После этого среди соедипительнотканных пучков показывается петля мочеточника, образовавшаяся вследствие смещения матки книзу и перегиба мочеточника в месте его перекрещивания с маточной артерией. Чтобы обнаружить мочеточник, шейку матки оттягивают в противоположную сторону. Маточные сосуды захватывают у самого ребра матки зажимами, пересекают между ними и лигируют кетгутом или шелком. От перегиба до места вхождения в мочевой пузырь мочеточник плотно соединен с околошеечной клетчаткой и его необходимо выделять с помощью ножниц; выше он лежит в рыхлой клетчатке и легко отодвигается тупым путем.

После этого мочевой пузырь смещают подъемником кверху, брюшину пузырно-маточного углубления захватывают зажимом или пипцетом, вскрывают ножницами и разрез расширяют в обе стороны. Затем шейку матки оттягивают кпереди и кверху, острым и тупым путем отделяют прямую кишку до брюшины прямокишечно-маточного кармана, последнюю вскрывают ножницами и разрез брюшины расширяют в обе стороны. После этого с боков становятся ясно видны натянутые крестцово-маточные связки, идущие от задней поверхпости шейки матки к стенкам таза и охватывающие прямую кишку. На обе крестцово-маточные связки накладывают зажимы, между которыми связки пересекают и лигируют кетгутом. Массивные связки пересекают между зажимами в два приема. После пересечения этих связок матка легко смещается вниз и кнаружи; тело матки выводят через переднее кольпотомное отверстие и захватывают щипцами. Подтягивая придатки пинцетом или овариальными щипцами, обнажают подвешивающую связку яичника, которую перерезают между зажимами и лигируют. Круглую связку матки также захватывают зажимами, пересекают и лигируют. Длинные концы лигатур берут на зажимы и оставляют до перитонизации. То же производят и на другой стороне. Затем тело матки и шейку, закрытую манжеткой, сильно оттягивают в сторону: при этом клетчатка противоположной стороны натягивается в виде широкой пластинки, отчетливо видимой на всем протяжении от параректальной клетчатки до культи подвешивающей связки яичника. Отсечение и лигирование тазовой клетчатки начинают небольшими порциями с нижней части параректальной клетчатки, внимательно наблюдая при наложении зажимов и лигатур, чтобы не повредить прямую кишку и мочеточник.

Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная экстирпация матки. Б — перитонизация культей и зашивание разреза брюшины; В — на рану влагалища накладывают швы с боков и оставляют ее открытой в средней части для оттока раневого отделяемого.

После отсечения и лигирования клетчатки с обеих сторон удаляют матку с придатками и производят перитонизацию. При этом передний и задний листки брюшины соединяют кетгутовыми швами, следя, чтобы культи круглых и подвешивающих яичники связок, подтянутые за оставленные на них концы лигатур в углу раны, были расположены под зашиваемой брюшиной. Для того чтобы не стянуть лигатуры с культей подвешивающих яичники связок в процессе операции и при перитонизации, мы обычно накладываем на них добавочные лигатуры, а основные сразу после завязывания коротко срезаем. При перитонизации мы начинаем наложение швов от левой культи подвешивающей связки яичника, захватывая ее между основной и дополнительной лигатурами.

На рану влагалища накладывают кетгутовые швы только с боков, среднюю же часть оставляют открытой для оттока раневого отделяемого из подбрюшинного пространства (бестампонное дренирование по И. Л. Брауде).

После этого зашивают влагалищно-промежностный разрез, накладывая погружные кетгутовые швы, затем такие же швы на стенку влагалища и узловатые шелковые швы на кожу промежности. Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Влагалище на 12—18 ч тампонируют марлевым тампоном, смоченным эмульсией стрептоцида или стерильным вазелиновым маслом.

- Читать далее "Особенности влагалищной экстирпации матки по методу Митра. Комбинированный брюшностеночно-влагалищный метод операции при раке шейки матки."

Оглавление темы "Экстирпация матки - основные моменты.":
1. Обработка сосудов при расширенной экстирпации матки.
2. Отделение мочевого пузыря и выделение мочеточника при расширенной экстирпации матки.
3. Удаление матки с придатками и отрезком влагалища при расширенной экстирпации матки.
4. Описание операции радикальной экстирпации матки.
5. Техника влагалищной экстирпации матки.
6. Особенности влагалищной экстирпации матки по методу Митра. Комбинированный брюшностеночно-влагалищный метод операции при раке шейки матки.
7. Операции при раке шейки матки и беременности. Операции для удаления тазовых лимфатических узлов.
8. Операции при раке тела матки
9. Затруднения при выведении опухоли матки. Отрыв субсерозных узлов при выведении опухоли в рану.
10. Перфорация и выворот матки при удалении субмукозных узлов фибромиомы. Повреждения мочевого пузыря при больших опухолях матки.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: