Брюшную полость вскрывают послойно срединным разрезом от лона до пупка, а при обильном развитии жировой клетчатки — на 4 см выше пупка, обходя его слева. После вскрытия брюшной полости края брюшины подшивают шелковыми швами к краю простыни или салфеток, покрывающих брюшную стенку в окружности раны. При этом швы проводят и через кожу у краев разреза. Этот прием используется с целью защиты клетчатки от микробов во время оперативного вмешательства.

Рану брюшной стенки расширяют с помощью одного самодержащегося зеркала (Франца, Фора, Штеккеля или др.). Широкое раскрытие раны обеспечивает благоприятные условия для манипуляций хирурга в глубине таза. При введении зеркал необходимо следить, чтобы не ущемились кишечные петли или сальник между брюшной стенкой и браншей зеркала. С зтой целью при введении и разведении браншей зеркала следует приподнимать края раны, потягивая за наложенные швы, и проверять пальпацией отсутствие ущемления кишечника или сальника.

После введения зеркала кишечные петли и сальник смещают в верхний отдел брюшной полости, тщательно прикрывают большими марлевыми салфетками или концом мягкого смочепного полотенца.

При эндотрахеальном наркозе благодаря использованию мышечных релаксантов обычно нет необходимости в положении Тренделенбурга или его используют в отдельные моменты операции при наклоне головной части стола на 15—20°. В ряде случаев для лучшего доступа к операционному полю под таз больной подкладывают валик или стол в этом месте перегибают.

На широкие связки с обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают длинные зажимы Кохера, которые хорошо фиксируют матку, позволяют подтягивать ее в рану брюшной стенки и смещать в желаемом направлении. Концы зажимов не следует располагать ниже области внутреннего зева. При раке матки наложение на нее различных видов щипцов, особенно прокалывающих стенку матки, может увеличивать опасность инфицирования брюшной полости.

Хирург должен тщательно обследовать путем осмотра и пальпации состояние тазовых органов и тканей, обращая внимание на наличие спаек, уплотнений в связках, рубцов, на степень поражения клетчатки и лимфатических узлов, если такое поражение неожиданно обнаруживается, чтобы окончательно удостовериться в операбельности заболевания и наметить план операции, который иногда может отклоняться от обычно принятой схемы. При наличии сращений матку и придатки выделяют из спаек.

Операцию удаления матки в большинстве случаев начинают с правой стороны. Хирург при этом стоит слева от больной. Матку отводят влево и в сторону, противоположную лону. На круглую связку в ее средней трети накладывают два зажима Кохера. Ампулярный копец трубы и яичник захватывают и приподнимают вверх пальцами или с помощью овариальных щипцов, натягивая при зтом подвешивающую связку яичника и задний листок широкой связки. При этом часто хорошо бывает виден мочеточник, похожий на белесоватый шнур, просвечивающий через задний листок широкой связки.

На подвешивающую связку яичника накладывают два зажима Кохера, следя за тем, чтобы концами зажима не захватить мочеточник, который проходит близко под указанной связкой. При натяжении связки, подвешивающей яичник, отчетливо видны основная часть связки, содержащая сосуды, и просвечивающие кнутри от нее листки широкой связки. Концы зажимов должны доходить только до этого просвечивающего участка и быть направлены в сторону круглой связки, а не к основанию широкой связки. При хорошей видимости мочеточника правильное наложение зажимов не представляет затруднений.

После наложения зажимов круглую и подвешивающую яичник связки пересекают и лигируют кетгутом. Концы лигатуры на подвешивающей яичник связке отсекают, а на круглой связке берут на зажим, отводят в сторону паховой области и оставляют до перитонизации культей. Широкую связку рассекают почти до ребра матки и слегка расслаивают, чтобы отчетливо были видны передний и задпий ее листки. То же делают и с другой стороны. После этого матку оттягивают кзади и вверх, чтобы хорошо была видна и доступна для манипуляций область пузырно-маточного пространства. Разрезы переднего листка широкой связки продолжают, идя в направлении от одной круглой связки к другой по брюшине пузырно-маточного кармана в области переходной складки. Затем раздвигают листки широкой связки с помощью двух указательных пальцев или маленьких тупферов в зажимах. Эту мапипуляцию следует производить осторожно по направлению к стенке таза и основанию широкой связки с таким расчетом, чтобы стало видно место разделения общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. При глубоком расположении органов в малом тазу после частичного разведения листков широкой связки в образовавшийся расщеп можно ввести зеркала и с их помощью развести рыхлые ткани параметрия так, чтобы стали видны крупные сосуды у боковой стенки таза и основания параметрального пространства. Нередко при этом хорошо заметен мочеточник в месте перегиба через безымянную линию таза; отсюда он спускается вниз и лежит на заднем листке широкой маточной связки. Следует учитывать, что справа мочеточник проходит над сосудами в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, а слева перегибается через сосуды выше бифуркации указанных артерий.

В район правой широкой связки вводят широкое зеркало, с помощью которого отодвигают передний листок этой связки и край ее, а также край брюшной раны вверх и в сторону внутреннего отверстия пахового канала. При этом должна быть видна по всей длине наружная подвздошная артерия. Приподняв пинцетом покрывающую эту артерию тонкую фасцию, рассекают ее ножницами над указанным сосудом по всему протяжению.

Захватив внутренний край разреза фасции 2—3 тупоконечными зажимами, концами сомкнутых ножниц начинают отделять клетчатку от наружной подвздошной артерии до месте ее вхождения под пупартову связку. Под артерией проходит одноименная вена; отделять от нее клетчатку необходимо с большой осторожностью, так как степки этого очень крупного сосуда довольно топкие и их легко можно травмировать, что сопровождается очень сильным кровотечением.

Мы обычно отделяем клетчатку от вены сомкнутыми тупоносыми, слегка изогнутыми ножницами, совершая легкие «пилящие» движения между сосудами и рыхлой клетчаткой. При этом кончик ножниц обращен в сторону запирательной ямки. При попадании в слой клетчатка обычно легко отходит вместе с лимфатическими узлами от стенок сосудов, мышц боковой стенки таза в направлении запирательной ямки. При выделении клетчатки из запирательного пространства следует выделить проходящий здесь n. obturatorius. Прикосновение к нему вызывает подергивание ноги.

Заметив обнаженную от клетчатки часть нерва, пе следует захватывать его пинцетом, а продольными движепиями сомкнутых ножниц около нерва выделить его из клетчатки. Ближе к стенке таза проходят запирательные артерия и вена. При разрыве этой вены во время выделения клетчатки можно ее не перевязывать, потому что прижатие этого места на время марлевым тампоном останавливает кровотечение.

После отделения клетчатки от стенки таза отделяют клетчатку до места отхождения внутренней подвздошной артерии ж вниз до стенок fossa ischiorectalis. Мочеточник при этом отодвигают в сторону, не отделяя его от заднего листка широкой связки.

При выделении клетчатки по ходу внутренней подвздошной артерии необходимо учитывать, что под ней располагается одноименная вена. Ранение ее сопровождается очень сильным кровотечением, которое нелегко остановить в силу затруднений с перевязкой этой вены, так как ее задняя стенка плотно примыкает к стенке таза.

- Читать далее "Обработка сосудов при расширенной экстирпации матки."