Операции при атипических фибромиомах матки. Техника операции при шеечной опухоли.

Множественность узлов фибромиомы и их величина не имеют большого значения при операции, если опухоль поражает только тело матки, шейка представляет как бы своеобразную ножку опухоли и нет обширных сращений. При этом опухоль вместе с телом матки при достаточном разрезе брюшной стенки легко выводится в рану и операция надвлагалищной ампутации или экстирпации матки протекает типично, как описано выше.

Весьма осложняют операцию подбрюшинные фибромиомы матки, чаще всего исходящие из шейки матки или нижнего сегмента, а также межсвязочные опухоли, растущие из бокового отдела матки.

При шеечной опухоли матка смещается вверх, шейка матки деформируется, влагалище оказывается удлиненным и суженным, а влагалищная часть шейки матки при опухоли, растущей из задней стенки, смещена вверх, прижата к симфизу и едва достигается при исследовании пальцами, задний влагалищный свод выпячивается.

При больших размерах шеечной опухоли или фибромиомы, исходящей из задней стенки нижнего сегмента матки и растущей вверх, отслаивается брюшина от позвоночника и расслаиваются листки брыжейки сигмовидной кишки.

Межсвязочные опухоли смещают матку в сторону, противоположную локализации опухоли, и смещают мочеточник, который может прилегать непосредственно к одной из стенок опухоли. Мочевой пузырь при шеечных и подбрюшинных опухолях, исходящих из передней стенки матки, изменяет конфигурацию, может быть распластан на опухоли и смещен кверху.

Техника операции при шеечной опухоли

При операции по поводу атипических фибромиом матки хирург часто встречается с большими техническими трудностями, опасностью повреждения мочевого пузыря, мочеточника, прямой и сигмовидной кишок и трудно останавливаемым кровотечением в глубине таза при выделении фибромиомы из межсвязочного и забрюшинного пространстсва. Опасность кровотечения возрастает при больших размерах опухоли, обильном развитии сосудов, особенно венозных анастомозов, стенки которых нередко разрываются при наложении зажимов.

Нередко сосудистый пучок не удается пережать или перевязать до выделения опухоли вследствие его расположения в глубине таза или на задней поверхности опухоли. Попытки выделить опухоль без перевязки маточных сосудов сопровождаются сильным кровотечением, угрожающим жизни больной.

Атипические, особенно шеечные, фибромиомы должен оперировать только опытный хирург, готовый к борьбе с острой кровопотерей.

Техника операции при шеечной опухоли

Техника операции при атипических фибромиомах матки. Брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом, верхняя граница которого должна быть выше уровня верхнего полюса опухоли. Брюшину следует вскрывать у пупка и отсюда осторожно продолжать ее разрез в сторону лона под контролем зрения, чтобы не разрезать высоко смещенный мочевой пузырь. Иногда вследствие высокого стояния мочевого пузыря разрез брюшной стенки приходится продолжать вверх, обходя пупок с левой стороны.

После вскрытия брюшной полости необходимо тщательно ориентироваться в анатомо-топографических соотношениях между опухолью и соседними органами. При шеечной опухоли тело матки обычно не увеличено и с отходящими от него придатками в области дна находится над опухолью, расположенной под брюшиной. Натянутые и сильно измененные круглые связки распластаны на опухоли. Если опухоль больше увеличена на одной из сторон, то дно матки смещается вверх и в сторону меньшей части фибромиомы.

Крепкими щипцами захватывают дно матки и отводят в левую сторону. На правую круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают зажимы и контрклеммы. Если труба и собственная связка яичника расположены на большом расстоянии друг от друга, то их захватывают отдельными зажимами. Круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника рассекают ножницами между зажимами и сразу перевязывают отдельными кетгутовыми лигатурами. Затем матку отводят в правую сторону и также захватывают зажимами левую круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника, перерезают их и перевязывают кетгутом. Если яичник изменен, его удаляют вместе с трубой, накладывая зажимы на подвешивающую связку яичника и сразу же лигируя ее после перерезки.

После этого производят небольшой разрез брюшины пузырно-маточного углубления на передней стенке матки в том месте, где брюшина будет подвижной. По линии предполагаемого разреза сначала брюшину следует отслоить от подлежащей клетчатки с помощью сомкнутых изогнутых ножниц. Концы ножниц должны быть обращены к брюшине, через которую они обычно хорошо просвечивают. Разрез брюшины имеет дугообразную форму и идет от одной культи круглой связки до другой.

На восходящие ветви маточных артерий накладывают зажимы, сосуды перерезают и лигируют. Затем приступают к отделению мочевого пузыря от передней стенки опухоли тупым и острым путем. При обильном развитии сети кровеносных сосудов и расположении маточпых сосудов на задней стенке опухоли сосудистый пучок недоступен для лигирования до выделения опухоли из окружающих ее тканей, а последнее часто сопровождается сильным кровотечением и большой кровопотерей. Поэтому в подобных случаях целесообразно отсепаровать и перевязать шелковой лигатурой внутренние подвздошные (подчревные) артерии, не перерезая их, а затем приступить к отделению мочевого пузыря от опухоли. По мере отделения мочевого пузыря от опухоли ее захватывают на освобожденном участке крепкими щипцами или ввинчивают штопор и подтягивают опухоль к брюшной ране, особенно осторожно отделяя мочевой пузырь по бокам опухоли, где могут находиться смещенные мочеточники.

Отделив мочевой пузырь до переднего влагалищного свода, прослеживаем ход мочеточника до впадения в мочевой пузырь, выделяем сосудистый пучок и перевязываем его шелковой лигатурой, подведенной под маточные сосуды иглой Дешампа. При этом нужно следить, чтобы в лигатуру не попал мочеточник. Каждый тяж, идущий к опухоли, следует внимательно рассматривать, прежде чем взять его в зажим и особенно перевязать или перерезать. При этом необходимо помнить о мочеточнике и о кровеносном сосуде. Рассекаем задний листок широкой связки и брюшину над опухолью сзади, следя, чтобы не повредить прямую или сигмовидную кишку и мочеточник. После этого вылущиваем нижний полюс опухоли до сводов влагалища и матку удаляем, как описано выше при ее экстирпации.

- Читать далее "Техника операции при межсвязочной опухоли матки."

Оглавление темы "Оперативная тактика на матке.":
1. Операции при истмико-цервикальной недостаточности
2. Удаление полипов матки. Полипэктомия.
3. Фибромиомы матки. Показания и противопоказания к операции при фибромиомах матки.
4. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
6. Тотальная экстирпация матки. Техника экстирпации матки.
7. Операции при атипических фибромиомах матки. Техника операции при шеечной опухоли.
8. Техника операции при межсвязочной опухоли матки.
9. Экстирпация матки без придатков через влагалище.
10. Надвлагалищная ампутация матки без придатков через влагалище.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: