Операции при истмико-цервикальной недостаточности

«Несостоятельность» шейки матки и внутреннего зева во время беременности, начиная с 15—16 нед, проявляется в прогрессирующем раскрытии шеечного канала; возможно и выпячивание оболочек плодного яйца в шеечный канал, что в дальнейшем и приводит к аборту.

Клинические наблюдения и новейшие исследования показали, что при истмико-цервикальной недостаточности может быть эффективным только оперативное вмешательство.

Для устранения истмико-цервикальной недостаточности предложены различные методы хирургического лечения, проводимого как во время беременности, так и у небеременных женщин. Palmer (1959) производил до наступления беременности трахелоистмикопластику, сущность которой заключалась, после рассечения стенки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря, в иссечении овального лоскута в области истмуса и закрытии образовавшегося дефекта швами из хромированного кетгута. Цервикальный канал при этом не вскрывается. Lash (1963) предложил иссекать участок от наружного зева до истмуса включительно. Эти операции не получили широкого распространения из-за опасности разрыва матки по рубцу во время беременности и родов.

Наложение кругового шва по Любимовой
Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности по Любимовой. А — шейка обнажена в зеркалах, виден широко открытый наружный зев матки; Б — задняя губа шейки матки захвачена пулевыми щипцами;

Shirodkar (1956) предложил оперативное лечение истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Операция заключается в наложении циркулярного шва (из нейлона) на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения стенки влагалища и смещения мочевого пузыря кверху.

McDonald рекомендовал накладывать кисетный шов в области перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки с многократным прокалыванием стенки влагалища без ее предварительного рассечения.

Shirodkar сообщил о 20% неудачных операций. У McDonald из 70 оперированных женщин родили в срок 33. Ряд авторов, применявших операцию Широдкара, получили положительные результаты у 65% оперированных.

Наложение кругового шва по Любимовой
Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности по Любимовой. В и Г — шейка подтянута кпереди и в области прикрепления крестцово-маточных связок на нее наложен шелковый шов, которым фиксируется нить медной проволоки в полиэтиленовом чехле.

А. И. Любимова (1965) применила разработанную ею методику операции для устранения истмико-цервикальной недостаточности у 205 беременных; положительный результат получен у 90,7%) женщин; у 9 беременность закончилась преждевременными родами, у 11 — абортами на 20— 27-й нед. У 165 женщин были самопроизвольные роды, у 20 применено кесарево сечение (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание).

Методика Любимовой. Шейку матки обнажают с помощью зеркал, захватывают щипцами Мюзо и подтягивают кпереди. При выпячивании плодного пузыря он смещается кверху вместе с предлежащей частью. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок на шейку матки накладывают шелковый шов, которым фиксируют нить медной проволоки диаметром 0,2 мм, заключенную в полиэтиленовую оболочку. После этого шейку матки смещают книзу и кзади, свободный конец проволоки перемещают в передний свод и фиксируют второй шелковой лигатурой, наложенной на уровне первого шва. Концы медной проволоки завязывают тремя узлами. При этом цервикальный канал суживается в области внутреннего зева примерно до № 4 расширителя Гегара (рис. 106). Операция производится под пресакральной новокаиновой анестезией (200 мл 0,25%) раствора новокаина).

По описанной методике круговой шов располагается выше, чем при операциях, предложенных ранее, что позволяет сузить цервикальный канал ближе к внутреннему зеву. Разрезов и многократных прокалываний стенки влагалища не делают, мочевой пузырь не отслаивают. Расслабление кругового шва можно устранить подкручиванием проволоки.

Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности
Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности. А — передняя губа шейки матки захвачена пулевыми щипцами, шейка низведена книзу и кзади, в переднем своде наложен второй шелковый шов на уровне первого; Б — свободный конец нити медной проволоки перемещен в передний свод и фиксирован здесь с помощью шелкового шва

Мы считаем, что операцию по методике Любимовой целесообразнее выполнять не под местной анестезией, а под наркозом, чтобы предупредить сокращения маточной мускулатуры как во время операции, так и в первые часы после нее.

Оперированную перевозят в палату и укладывают на кровать, ножной конец которой приподнимают. Назначают свечи с опием 2 раза в день, внутримышечные инъекции сернокислой магнезии (по 10 мл 20% раствора) 2 раза в день в течение 2 суток; во влагалище с помощью резинового катетера ежедневно вводят синтомициновую эмульсию. На 3-й день после операции больной разрешают вставать и ходить, а на 12-й день после оперативного вмешательства ее выписывают.

Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности
Наложение кругового шва при устранении истмико-цервикальной недостаточности. В — свободные концы проволочной нити затянуты и завязаны тремя узлами; Г — вид шейки после наложения кругового шва.

Мы наблюдали ряд благоприятных для матери и ребенка исходов беременности после операций по методике Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности. Однако в области наложения шелковых лигатур у 3 женщин были отверстия как на задней, так и на передней стенках шейки. Эти отверстия до 1 см в диаметре в родах увеличивались в направлении наружного зева. Не исключается возможность и других осложнений при наложении кругового шва (прокол всей стенки шейки и плодных оболочек, разрыв в области внутреннего зева и нижнего сегмента при возникновении отверстий на месте наложения лигатур и др.). Конечно, возможность этих осложнений не должна быть основанием для отказа от наложения кругового шва, преимущества которого также неоспоримы. В последнее время для хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности предложен метод Сценди. Szeridi иссекает в виде ободка шириной 1,5—2 см слизистую оболочку в области наружного зева с последующим наложением кетгутовых швов, при котором сшиваются передняя и задняя губы шейки матки и последняя превращается в мешок.

А. И. Любимова с соавторами (1967) не иссекают слизистую оболочку со стороны цервикального канала, а соскабливают кюреткой, что уменьшает кровотечение и длительность операции. Кетгутовые швы обычно рассасываются к 8—10-му дню, а губы шейки матки в области наружного зева плотно срастаются. Авторы применили метод Сценди при истмико-цервикальной недостаточности у 81 женщины; из них у 70 беременность закончилась срочными и преждевременными родами жизнеспособным плодом.

Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.

- Читать далее "Удаление полипов матки. Полипэктомия."

Оглавление темы "Оперативная тактика на матке.":
1. Операции при истмико-цервикальной недостаточности
2. Удаление полипов матки. Полипэктомия.
3. Фибромиомы матки. Показания и противопоказания к операции при фибромиомах матки.
4. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
6. Тотальная экстирпация матки. Техника экстирпации матки.
7. Операции при атипических фибромиомах матки. Техника операции при шеечной опухоли.
8. Техника операции при межсвязочной опухоли матки.
9. Экстирпация матки без придатков через влагалище.
10. Надвлагалищная ампутация матки без придатков через влагалище.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: