Воспалительные заболевания кишечника при беременности - течение, прогноз

Для воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) характерны рецидивирующие воспалительные процессы в тонком и толстом кишечнике. Эта группа болезней, между которыми отношения не до конца ясны, представлены язвенным колитом, язвенным проктитом, регионарным энтеритом (классическая болезнь Крона), еюноилеитом, илеоколитом и колитом Крона [Janowitz, Kirsner]. Их течение характеризуется множеством осложнений, как связанных с желудочно-кишечным трактом, так и внекишечных. Несмотря на обширные исследования, проводимые в течение многих лет, этиология этих болезней не установлена.

Самая популярная в настоящее время гипотеза заключается в том, что воспалительные заболевания кишечника — есть проявление иммунологических нарушений, которые либо индуцируются каким-то, пока неизвестным, возбудителем, либо отражают неспособность справиться с ним [Farmer, Kirsner, Sachar et al.].

Имеются основания предполагать, что восприимчивость к иммунопатологическому процессу и (или) инфекционному возбудителю детерминирована генетически.

Для язвенного колита характерны поверхностные изъязвления, которые появляются вначале на слизистой и подслизистой оболочках толстого кишечника. Изъязвление превращается в трансмуральное только при молниеносном колите. Чаще всего поражается вся ободочная кишка. Диффузное воспаление и поверхностные язвы и служат, по-видимому, источником таких симптомов, как диарея, ректальное кровотечение, схваткообразные боли в животе, повышение температуры, потеря аппетита и похудание.

Под классической болезнью Крона, или регионарным энтеритом, подразумевают трансмуральное воспалительное поражение тонкого кишечника с утолщением всего кишечника, сужением его просвета, глубокими язвами, образованием спаек между петлями кишок, увеличением лимфатических узлов брыжейки; при гистологическом исследовании нередко обнаруживают неказеозные гранулемы. Для болезни Крона характерно несимметричное поражение тонкого кишечника; в типичных случаях оно локализуется в подвздошной кишке, но не исключено вовлечение в патологический процесс любого отдела желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и кончая прямой кишкой.

Этиология всех этих заболеваний неизвестна, поэтому лечение эмпирическое [см. обзоры Donaldson, Cello, Meyer, Farmer, Janowitz]. Есть основания полагать, что болезнь Крона и язвенный колит — не две независимые формы патологии, а два конца одного «спектра» поражений. Основания для подобной точки зрения включают: существование не поддающихся классификации больных и больных, страдающих обеими болезнями, случаи заболевания обеими болезнями в одних и тех же семьях (см. ниже) и ассоциация обоих заболеваний с анкилозирующим спондилитом [McConnell, Kirsner]. Распространенность ИЗК варьирует; чаще всего они встречаются среди жителей Северной Европы и в европейских популяциях западных стран.

Следует отметить также, что частота язвенного колита, по-видимому, не меняется в течение жизни последнего поколения или даже дольше, тогда как частота болезни Крона как будто бы драматически растет [Langman, Mendeloff]. Такие быстрые изменения во времени не могут быть обусловлены одними генетическими факторами, а указывают на роль средовых влияний, хотя последние скорее всего важны только для тех индивидуумов, которые наследственно восприимчивы к ним.

Генетические факторы, безусловно, играют важную роль в возникновении воспалительных заболеваний кишечника, но типы наследования последних не выяснены. Твердо установлена повышенная частота воспалительных заболеваний кишечника в семьях пробандов по сравнению с общей популяцией [McConnell, Kirsner, Lewkonia, McConnell]. Положительный семейный анамнез у больных воспалительными заболеваниями кишечника отмечают с частотой от 5—17% [Binder et al., 1966; Singer et al., Lewkonia, McConnell] и до 32% случаев, когда пробанд заболевает в возрасте моложе 20 лет [Farmer et al.]. Описывали агрегацию как по вертикали (родитель — ребенок), так и по горизонтали (сибсы); последнюю несколько чаще. Имеются сообщения и об обширных родословных с большим числом пораженных.

Несмотря на явную семейную концентрацию, семейные данные не удовлетворяют ни одному из простых менделевских типов наследования.

Болезнь Крона
а - болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног
б - болезнь Крона: афтозный стоматит
в - артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке
г - рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

Концентрация болезни в семьях может быть обусловлена и общностью средовых факторов. Аргументами против того, что это относится к воспалительным заболеваниям кишечника, являются: чрезвычайная редкость заболевания супругов, обширные семьи с большим числом пораженных воспалительными заболеваниями кишечника и большие интервалы времени между заболеванием родственников, иногда из разных поколений [McConnell, Kirsner]. Мощным свидетельством в пользу наследственной детерминации ВКЗ является ассоциация последних с анкилозирующим спондилитом как у отдельных индивидуумов, так и в семьях [см. обзоры McConnell, Kirsner].

Анкилозирующий спондилит — это патология, в которой генетическим факторам принадлежит, по-видимому, ведущая роль. Среди больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника и анкилозирующим спондилитом, повышена частота HLA В27, что вообще свойственно больным анкилозирующим спондилитом [Lewkonia, McConnell, McConnell, Kirsner]. Воспалительные заболевания кишечника являются компонентом и некоторых генетических синдромов (см. ниже), еще раз подтверждая значение наследственности для этой патологии.

Ни один из исследованных генных маркеров (группы крови, полиморфные ферменты) не ассоциирован ни с болезнью Крона, ни с язвенным колитом. В связи с ассоциацией некоторых антигенов HLA с болезнями аутоиммунного происхождения, возможность ассоциации воспалительных заболеваний кишечника с HLA была подвергнута тщательному изучению с неизменно отрицательными результатами [Strober, McConnell, Kirsner, Pena]. Подобный анализ обычно выполняют, сравнивая частоту антигенов HLA у больных, не состоящих в кровном родстве, и в контроле.

Иной подход состоит не в поиске ассоциации с определенным антигеном, а в том, чтобы выяснить, не чаще ли, чем можно ожидать, исходя из презумпции случайности, больные из одной семьи имеют одинаковый общий гаплотип HLA. В одной такой работе, включавшей анализ 5 семей, одинаковые гаплотипы у пораженных сибсов обнаружены чаще, чем можно было ожидать [Schwartz et al.], тогда как в двух других выборках, включавших, соответственно 9 и 5 семей, это не подтвердилось [Pena et al., Eade et al.]. Возможны и другие иммуногенетические подходы.

Одним из самых важных результатов семейного исследования язвенного колита и болезни Крона явились данные о более частых, чем можно ожидать, случаях обоих заболеваний в одной семье [Kirsner, Spencer, Lewkonia, McConnell]. Фактически частота язвенного колита среди родственников пробандов с болезнью Крона достигает частоты самой болезни Крона. Последние наблюдения вместе с данными об ассоциации обеих болезней с анкилозирующим спондилитом служат самым веским свидетельством родственности этих форм патологии.

Вывод McConnell из приведенных данных состоит в том, что воспалительное поражение кишечника — это мультифакториальное нарушение, причем у болезни Крона и язвенного колита много общих генетических детерминант в одной полигенной системе. Как будто бы повышенный риск для родственников пробандов с воспалительными заболеваниями кишечника подтверждает такую гипотезу [Farmer et al.]. McConnell интерпретирует семейные данные как свидетельство присутствия большего числа указанных генетических детерминант у страдающих болезнью Крона. Доказательства этого он выстраивает в следующем порядке:
1) в семьях пробандов с болезнью Крона язвенный колит встречается чаще, чем болезнь Крона среди родственников больных язвенным колитом;
2) в случае болезни Крона семейный анамнез пациента чаще отягощен воспалительными заболеваниями кишечника, чем при наличии у больного язвенного колита;
3) согласно имеющимся сообщениям, конкордантность монозиготных близнецов по болезни Крона выше, чем по язвенному колиту. Чтобы объяснить быстрое нарастание частоты болезни Крона, McConnell постулирует существование средового фактора, общего для обоих форм патологии, и появление в последнее время дополнительного фактора, предрасполагающего к болезни Крона.

Сформулированная McConnell полигенно-мультифакториальная гипотеза, возможно, объясняет наследственное предрасположение ко многим из воспалительных заболеваний кишечника, но имеются также основания предполагать по крайней мере некоторую гетерогенность этих болезней. Основанием служит ассоциация воспалительных заболеваний кишечника с другими заболеваниями, главным образом редко встречающимися генетическими синдромами. В дополнение к упомянутой ассоциации с анкилозирующим спондилитом у больных воспалительными заболеваниями кишечника и в их семьях повышена частота экземы, аллергического ринита, сенной лихорадки и астмы [Hammer et al.].

Воспалительное поражение кишечника описано у больных с дефицитом второго компонента комплемента [Slade et al.]. Дефицит свободного секреторного компонента IgA выявлен у 5 больных язвенным колитом, в том числе у трех представителей одной семьи [Engstrom et al.]; неясно только, было это лервичное нарушение или вторичное. Возможно, что другое заболевание наблюдали Fried и Vure , описавшие семью, в которой 3 или 4 ребенка на протяжении 10 лет умерли в возрасте до 2 мес в результате молниеносно развивавшегося заболевания, которое проявлялось кровавым поносом и вздутием живота. На вскрытии у 2 детей был обнаружен язвенный колит, а у третьего —псевдомембранозный колит. По мнению авторов, этот младенческий колит является особым аутосомно-рецессивно наследуемым заболеванием. Schinella и сотр. описали случай поражения гранулематозным колитом четырех представителей двух пуэрториканских семей с аутосомно-рецессивным синдромом Германского — Пудлака, включающим тирозиназололожительный альбинизм, нарушение второй фазы агрегации тромбоцитов, отложение цероидоподобного пигмента в различных тканях и легочный фиброз.

Самый большой интерес представляет установленный недавно факт повышенной частоты воспалительного поражения кишечника у больных с синдромом Тернера [Weinrieb et al., Price, Arulanantham et al.]. Price выявил 4 больных воспалительными заболеваниями кишечника среди 135 взрослых женщин с синдромом Тернера. Эта ассоциация представляет интерес, поскольку у женщин с синдромом Тернера и у их родственников с повышенной частотой встречаются различные аутоиммунные нарушения [Simpson]. Не исключено, что аутоиммунные ассоциации выражены еще в большей мере, когда синдром Тернера обусловлен аномалией Х-хромосомы, а не кариотипом 45,ХО. Так, особенно интересно, что в 7 из 11 описанных случаях воспалительными заболеваниями кишечника при синдроме Тернера последний был связан с аномалией X: в 6 — изохромосомой Xq и в 1 —делецией Хр—.

Болезнь Крона
а - ирит при болезни Крона. Выраженная конъюнктивальная инфекция, гипопион.
б - терминальный илеит при болезни Крона. Илеоскопия при колоноскопии.
в - рецидив болезни Крона после резекции: поражена оставшаяся часть терминального отрезка подвздошной кишки.
г - язвы в тощей кишке при болезни Крона. Капсульная эндоскопия.

Воспалительные заболевания кишечника и беременность

Течением беременности у больных с воспалительной патологией кишечника интересуются давно. За дополнительной информацией читатель может обратиться к нескольким обзорам [Zetzel, Fielding, Miller]. Имеется 8 больших сообщений о язвенном колите при беременности [Abramson et al., Crohn et al., MacDougall, Banks et al., DeDombal et al., McEwan, Webb, Sedlack, Willoughby, Truelove] и 6 сообщений, касающихся болезни Крона [Crohn et al., Fielding, Cook, Schofield et al., Norton, Patterson, Hoamn, Thorbjarnarson]. Следует отметить с самого начала, что большинство работ, на которых основаны наши знания, особенно в отношении язвенного колита, выполнены около 20 лет назад. Как можно видеть, самые последние сообщения наиболее оптимистичны.

У больных язвенным колитом способность к зачатию не снижена. Вначале создалось такое впечатление [MacDougall, Banks et al., DeDombal et al.], документально подтвержденное впоследствии Willoughby и Truelove, по данным которых к произвольному зачатию неспособны только 6,8% больных. Кроме того, средний размер семьи у больных оказался таким же, как в общей британской популяции. В то же время при болезни Крона способность к зачатию, по-видимому, снижена [Fielding, Cooke, DeDombal et al., Homan, Thorbjarnarson]. Чаще всего это обусловлено спаечной непроходимостью маточных труб, которая более характерна для поражений ободочной кишки по сравнению с поражением тонкого кишечника. Однако определенный вклад в сниженную фертильность могут вносить и нарушение всасывания в кишечнике, приводящее к недостаточности витамина B12, и просто болезненность при половых сношениях при наличии воспалительного процесса в органах таза [Fielding, Miller].

Исход беременности зависит от язвенного колита и болезни Крона минимально, если только патология не очень активна. В большинстве выборок осложненные беременности, самопроизвольные выкидыши, мертворожденные и новорожденные с пороками развития составили в процентном отношении примерно столько же, сколько в общей популяции [Fielding, Miller, Willoghby, Truelove]. При очень активном язвенном колите исход менее благоприятный. В более ранних сообщениях это подтверждалось некоторым увеличением материнской смертности или смертности плода [Fielding, Miller]. Но в последней группе больных при отсутствии материнской смертности увеличилась частота самопроизвольных выкидышей [Willoughby, Truelove].

При обсуждении влияния беременности на течение воспалительных заболеваний кишечника принято еще со времен работы Abramson и сотр. относить больных к одной из 4 категорий:
1) диагностированная болезнь, неактивная во время зачатия;
2) активная болезнь в момент зачатия;
3) развитие болезни на фоне беременности;
4) развитие болезни в послеродовой период.

Среди женщин с неактивным язвенным колитом у 30-40% будет рецидив во время беременности [Fielding, Miller, Willoughby, Truelove], однако приведенный показатель, по-видимому, не превышает частоту ранних рецидивов у небеременных больных [DeDombal et al.]. У больных регионарным энтеритом рецидив во время беременности бывает примерно в 25% случаев. Рецидивы обычно приходятся в основном на I триместр и послеродовый период, хотя большинство последних данных свидетельствуют о том, что после родов — не столь часто [Wiloughby, Truelove]. Эти наблюдения связали с защитным действием повышенного уровня эндогенных стероидов во II и III триместрах беременности и более низкими уровнями — в I триместре и после родов [Zetzel].

Из тех, у кого в момент зачатия болезнь была активной, более чем у половины она и останется активной, а в большом проценте случаев их состояние ухудшится [Miller].

В прежних подборках особое внимание уделяли тем женщинам, которые заболевали язвенным колитом во время беременности или после родов [Fielding, Miller]. Большая часть случаев смерти матери приходится именно на эти категории порядка 10—15%. Следует, однако, отметить, что смертность вновь выявленных больных язвенным колитом в 50-х годах была того же порядка и при отсутствии беременности. В самой последней группе, проанализированной Willoughby и Truelove, ни одна женщина не умерла и исход беременности был хорошим. Авторы объяснили улучшение прогноза успехами, достигнутыми в области консервативного лечения. О заболевании болезнью Крона уже после наступления беременности или в послеродовый период имеются лишь единичные сообщения. Martibeau и сотр., собрав 10 случаев, сообщили о высокой смертности плода и о высокой частоте возникновения необходимости в оперативном вмешательстве.

Основное правило в отношении ведения воспалительных заболеваний кишечника у беременной состоит в том, что тактика должна быть такой же, как и без беременности [Zetzel, Fielding, Miller, Willoughby, Truelove]. На тему о современном лечении этих заболеваний имеется несколько обзоров [Donaldson, Cello, Meyer, Farmer]. Ввиду сложности воспалительных заболеваний кишечника лучше, по-видимому, чтобы лечение осуществлялось совместно акушером и опытным гастроэнтерологом. Некомпенсированное заболевание, конечно, более токсично для матери и, следовательно, для плода, чем правильное консервативное лечение, в том числе такими препаратами, как сульфазалин и стероиды. Некоторые теоретические соображения, основанные на экспериментальных данных, позволяют думать о возможности тератогенного влияния стероидов, применяемых во время беременности. Это, однако, не подтверждено анализом результатов лечения людей [см. обзоры Zetzel, Miller]. То же относится и к сульфазалину: реальные доказательства его неблагоприятного влияния отсутствуют [Miller, Willoughby, Truelove].

Во всяком случае, если указанные препараты необходимы для компенсации кишечной патологии, это должно перевесить все другие соображения. Сформулированное положение относится даже к таким иммунодепрессивным препаратам, как азатиоприн, поскольку они применяются только тогда, когда болезнь представляет потенциальную угрозу жизни [Miller]. Безусловно, оно приложимо и к показаниям к оперативному вмешательству; показания должны быть такими же, как у небеременных больных, и относятся к кишечнику, пораженному болезнью, а не к плоду [Fielding, Miller]. Так же как и без беременности, не всегда оправдана тактика выжидания до момента, когда операцию уже надо делать срочно. Прерывание беременности с целью облегчения компенсации болезни если и показано, то очень редко [Fielding, Willoughby, Truelove]. Больные, ранее перенесшие операцию, справляются с родами вполне хорошо [см. обзоры Hudson, Zetzel, Fiedling, Miller]. Большинству из них можно разрешить рожать естественным путем, но тем, у кого оперативное вмешательство касалось прямой кишки, показана эпистомия. Врач должен помнить о возможности у больной с илеостомией такого осложнения, как кишечная непроходимость; нормальное растяжение мышц живота при беременности иногда затрудняет постановку диагноза.

Итак, мнение о ведении беременности при наличии воспалительного кишечного заболевания, по-видимому, единодушно [Zetzel, Fielding, Miller, Willoughby, Truelove]. Во-первых, женщина с воспалительным поражением кишечника, желающая забеременеть, должна по возможности планировать беременность на период неактивной фазы болезни. Во-вторых, тактика в отношении активной болезни у беременной должна оставаться такой же и реализоваться с той же тщательностью, как в отсутствие беременности.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Желчнокаменная болезнь при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Болезни желудочно-кишечного тракта при беременности":
  1. Пептическая язва при беременности - течение, прогноз
  2. Пилоростеноз при беременности - течение, прогноз
  3. Целиакия при беременности - течение, прогноз
  4. Воспалительные заболевания кишечника при беременности - течение, прогноз
  5. Желчнокаменная болезнь при беременности - течение, прогноз
  6. Внутрипеченочный холестаз при беременности - течение, прогноз
  7. Синдром Дабина—Джонсона при беременности - течение, прогноз
  8. Синдром Джилберта (гипербилирубинемии I) при беременности - течение, прогноз
  9. Синдром Криглера-Найяра при беременности - течение, прогноз
  10. Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных - течение, прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: