Трудности медико-генетического консультирования детей

Первым и наиболее трудным этапом генетического консультирования является идентификация природы заболевания, установление истинного диагноза, так как точность генетического прогноза неразрывно связана с правильной трактовкой природы наследственного дефекта. На этом этапе нередко возникает необходимость в проведении клинического осмотра ребенка различными специалистами: педиатрами, невропатологами, психиатрами, психологами, офтальмологами, отоларингологами, ортопедами и др.

В процессе установления диагноза большую роль играют разнообразные лабораторные методы исследования: биохимические, микробиологические, иммунологические, цитогенетические и др. Широко используются методы функциональной диагностики заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также психометрия.

Установление истинной природы заболевания, разграничение гено- и фепокопий, даже при использовании мощного арсенала современной лабораторной службы, нередко представляют значительные трудности. Особенно это касалось консультации тех семей, которые обращаются за помощью после смерти своего первого ребенка от невыясненной болезни или врожденного дефекта. В таких ситуациях ставится предположительный диагноз, обычно ретроспективно на основании подробного изучения медицинской документации и консультаций с различными специалистами. Установление такого диагноза в каждом отдельном случае облегчается тем, что генетическая консультация функционирует в системе медико-генетического центра.

Следует отметить, что при генетической консультации обширной группы мультифакториальных болезней трудности связаны с выяснением в каждом отдельном случае относительной роли генетических и экзогенных факторов в происхождении заболевания.

Точность генетического прогноза, как известно, базируется на знании специальной литературы по вопросам медицинской генетики, дающей возможность ориентироваться в потоке знаний, касающихся открытия новых наследственных болезней пли синдромов, разнообразных методов лабораторной диагностики и т. д.

Помимо этого, на первом этапе генетического консультирования большое значение имеет анализ семейной родословной, позволяющий в некоторых случаях установить характер наследования генетического дефекта. В семейном анамнезе нами учитывались не только больные с тем же заболеванием, которым страдает пробанд, но также лица с другими наследственными болезнями или врожденными дефектами и, наконец, здоровые члены семьи. Тщательно собранные сведения о здоровых членах семьи иногда дают ценную информацию о наличии абортивных форм болезни или дефектов. При этом обращается внимание на возраст, с которым связана частота появления некоторых генетически обусловленных заболеваний, и на этническую принадлежность родителей.

Большое внимание уделяется выявлению родственных браков, наличию преждевременных родов, спонтанных абортов и мертворождений у членов семьи.

Основным условием точного генетического прогноза является установление правильного диагноза. Это объясняется генетической гетерогенностью наследственных синдромов, клиническим полиморфизмом большинства наследственных болезней, огромным числом фенокопий, имитирующих наследственные заболевания.

Дети и медико-генетическая консультация

При установлении у пробанда наследственно обусловленной болезни в семье возникает вероятность повторного возникновения этого заболевания. По степени риска возникновения наследственные болезни, как известно, подразделяются на три группы:
1) с высоким риском (более чем 1:10),
2) с умеренным риском (менее чем 1:10) и
3) с малым, незначительным риском или отсутствием риска.

В последней группе вероятность риска не превышает степени риска для каждого индивидуума в популяции.

В группу болезней с высокой степенью повторного риска входят в основном все болезни, детерминированные мутантпыми генами так называемого «большого эффекта», наследственность которых подчинена классическим законам Менделя (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, связанные с Х-хромосомой), некоторые случаи хромосомных аномалий, где балансированная аномалия присутствует у одного или другого родителя, и незначительное число болезней, обусловленных так называемой полигенной наследственностью. В группы болезнен с умеренной и малой степенью риска повторного возникновения заболевания входят все случаи дефектов в результате свежих мутаций, в том числе дети с хромосомными аномалиями и полигенными мутациями, т. е. значительная часть врожденных уродств и общих заболеваний (Stevenson, Davison).

Принципы медико-генетического консультирования болезней бывают различны при обследовании больных с разной степенью риска. Так, при генетическом консультировании больных с моногенными заболеваниями принимается во внимание, что при аутосомно-доминаптном типе наследования больным обычно является только один из родителей. При этом вероятность, что ребенок больного родителя унаследует мутантный ген, составляет 1:2, пораженные потомки передадут мутантный ген 1/2 своих детей, в то время как дети, не получившие ген, не будут передавать его следующим поколениям.

Поэтому генетический прогноз для потомков непораженных лиц может быть благоприятен. Так, семья А. обратилась в медико-генетическую консультацию по поводу степени риска возникновения хондродистрофии у будущего ребенка. Заболевание наследуется по аутосомно-доминаптному типу. Анализ родословной показал, что признаки болезни отмечались у деда и тетки пробанда. Родители пробанда были абсолютно здоровы. Тщательное обследование состояния здоровья женщины не выявило каких бы то ни было отклонений от нормы. Полученные данные позволили прийти к выводу, что пробанд происходил из ветви семьи, не получившей мутантный ген. Поэтому был дан благоприятный генетический прогноз. В последующем женщина родила здорового ребенка.

Трудности генетического консультирования людей с болезнями, имеющими аутосомно-доминантный тип наследования, связаны с вариабельностью клинических проявлений заболевания у гетерозигот, вплоть до их полного отсутствия, с поздним возникновением клинических проявлений и др.

При генетическом консультировании больных с аутосомно-рецессивным типом наследования следует принимать во внимание, что оба родителя больного бывают клинически здоровы, но являются носителями мутантных генов. При этом шанс передать мутантный ген ребенку для каждого родителя составляет 1:2, или 50%, и, следовательно, риск заболевания для каждого ребенка в этой семье составляет 1:4, или 25%. Однако следует помнить, что в любой семье, в соответствии с теорией вероятности, могут наблюдаться значительные отклонения от ожидаемых статистических соотношений (Carter). Примером может служить семья К., которая обратилась в медико-генетическую консультацию, имея двух детей с болезнью Тея — Сакса.

Установив точность диагноза и основываясь на аутосомно-рецессивном типе наследования данного заболевания, консультант сообщил семье о высоком риске рождения детей с болезнью Тея — Сакса и в будущем.

Все 28 пар, обратившихся к нам по поводу болезни Дауна у первых детей, были направлены на исследования кариотипа. Подобная мера была обязательна, так как в большинстве случаев женщины были молодого возраста (до 26 лет). Результаты обследования не выявили отклонений в кариотипе у родителей и позволили дать семьям благоприятный генетический прогноз.

Генетическое консультирование при болезнях с полигенной наследственностью также представляет значительные трудности. Причина этих заболеваний во многих случаях зависит от взаимодействия полигенно детерминированного наследственного предрасположения и факторов окружающей среды (Falconer). В группу этих болезней входит большое число врожденных уродств (заячья губа, волчья пасть, врожденные пороки сердца и т. д.) и общих заболеваний (шизофрения, бронхиальная астма и др.). При генетическом консультировании семей с этой группой заболеваний используется эмпирический риск, устанавливаемый путем анализа многих родословных семей, пораженных той же болезнью (Carter).

Значительные трудности при консультировании семей с заболеваниями мультифакториального генеза представляет анализ в каждом отдельном случае соотношений наследственных факторов и экзогенных влияний, в совокупности вызывающих болезнь. Следует особо подчеркнуть, что на первом этапе, при установлении величины вероятности повторного возникновения наследственной болезни или дефекта в семье, основные трудности вызываются но анализом генетических моментов, а установлением точного диагноза. Подобные высказывания ранее встречались в работах Garter, Fraser и других.

Так, разнообразные пороки развития, которые являлись причиной значительной части обращений в медико-генетическую консультацию (23,3%), вызывали необходимость часто затруднительной дифференциальной диагностики между случаями уродств, обусловленных эмбриопатиями, хромосомными аберрациями или обязанных своим происхождением мультифакториальным причинам, генетически связанным с аддитивным действием генов, т. е. с полигенной наследственностью. Трудности дифференциальной диагностики были особенно велики в тех многочисленных случаях, когда речь на консультации шла не о живых, а об умерших детях и перед консультантом стояла задача судить о диагнозе в прошедшем времени. Например, у Надежды Ш. погиб ребенок от множественных пороков развития (аномалии строения почек, пороки сердца, волчья пасть, заячья губа).

В родословной случаи аналогичных дефектов отсутствовали. Кариотип матери — 46 XX, отца — 46XY. Пороки развития были отнесены к категории эмбриопатий, поскольку, как выяснилось, в первом триместре беременности мать перенесла тяжелую вирусную инфекцию с длительным субфебрилитетом, по поводу которой продолжительное время лечилась антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Повторный риск отнесен к малым. Он невысок и в том гипотетическом случае, если пороки развития у умершего ребенка были обусловлены свежей мутацией. Учитывая данный прогноз, женщина повторно забеременела и родила здорового ребенка.

Различные причины обращений наглядно демонстрируют, с каким широким спектром разнообразной патологии сталкивается врач в медико-генетической консультации. Установление диагноза часто вызывает необходимость использования разнообразных методов лабораторной диагностики и обращения за консультацией к врачам различных специальностей. Выполнение диагностических функций медико-генетической консультации облегчалось ее деятельностью в рамках медико-генетического центра (Ю. Е. Вельтищев и соавт.).

Установление риска повторного возникновения наследственных заболеваний в семье далеко не исчерпывало все проблемы и трудности, возникающие в процессе медико-генетического консультирования на последующих этапах доведения информации до семьи и помощи в принятии решения.

Таким образом, медико-генетическое консультирование можно с уверенностью отнести к очень сложной и ответственной области медицинской деятельности. Оно требует от консультанта широкой ориентации в различных формах наследственной патологии и существующих методах диагностики и дифференциальной диагностики.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Морально-этические проблемы медико-генетического консультирования детей"

Оглавление темы "Нарушения обмена веществ у детей":
  1. Лекарственная терапия и хирургические операции при нарушениях обмена веществ
  2. Организация труда и условий жизни при нарушениях обмена веществ
  3. Организация медико-генетической помощи детям
  4. Показания для медико-генетической консультации детей
  5. Организация биохимической и цитогенетической лабораторий
  6. Организация работы детской генетической клиники
  7. Организация медико-генетического консультирования детей
  8. Этапы медико-генетического консультирования детей
  9. Трудности медико-генетического консультирования детей
  10. Морально-этические проблемы медико-генетического консультирования детей

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: