Синдром Кнаппа-Комровера (наследственная витамин В6-зависимая ксантуренурия)

Когда на поликлиническом приеме у врача появляется ребенок, страдающей кожным заболеванием, только визуальное наблюдение позволяет сразу же предположить часто встречающийся у детей аллергический дерматоз. Более детальный осмотр ребенка нередко позволяет убедиться в том, что речь идет о диссеминированном нейродермите, при котором кожа бывает умеренно гиперемированной, с нерезко выраженными инфильтрированными тканями, с явлениями лихенизации, повышенной сухостью, шелушением, высыпанием мелких, но плотных узелков.

Иногда наблюдаются эрозии, трещины, геморрагические корки. Эти изменения обычно сопровождаются интенсивным зудом. Очаги кожных поражений располагаются преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в складках кожи шеи, лучезапястных суставов, тыльной поверхности кистей, а также на верхней и нижней губе, в углах рта. В ряде случаев нейродермит занимает большие участки кожи, распространяясь на кожу груди, спины и конечности. Зная о том, что при этих заболеваниях велика роль наследственности, врач прежде всего обращается к сбору анамнестических сведений и анализу родословных. И, действительно, в родословных больных детей оказывается значительное число близких и дальних родственников, страдающих бронхиальной астмой, поллинозом, анафилаксией, мигренью и их сочетаниями.

Особого внимания заслуживают дети с ранней манифестацией и упорным, плохо поддающимся традиционным методам терапии, заболеванием. Более того, аллергический дерматоз, сочетающийся с умственной отсталостью и судорогами, позволяет заподозрить наследственные нарушения обмена веществ. В таких ситуациях следует обратиться к нашим статьям на сайте МедикалПланет и попытаться вычленить те наследственные заболевания, которые имеют похожий клинический симптомокомплекс. К этим заболеваниям относятся:

Болезнь Гартнепа, обусловленная наследственным нарушением транспортной функции клеток слизистой кишечника и проксимальных отделов почечных канальцев. В результате недостаточного всасывания триптофана в кишечнике возникает эндогенный дефицит никотиновой кислоты и др. В остром периоде болезни на открытых участках тела наблюдается пеллагроподобный дерматит, фотодерматоз (гиперемия, шелушение, волдыри). Психоневрологические нарушения отличаются нестойкостью и лабильностью, чаще всего речь идет о мозжечковой атаксии, обнаруживается нистагм, хореоподобный тремор, расстройства психики (депрессия, фобии, галлюцинации) и иногда умственная отсталость. Возникая в первые месяцы жизни, заболевание достигает наибольшего развития к 5-10 годам.

Болезнь Гартнепа наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наиболее постоянной аномалией обмена является генерализованная гипераминоацидурия почечно-тубулярного происхождения. Наряду с этим у больных повышен аминоазот мочи и высокая концентрация в моче индольныхсоединений. При нагрузочном тесте с почасовым определением триптофана обнаруживают его низкую концентрацию в сыворотке крови. Лечение сводится к соблюдению диеты (ограничение белка, фруктово-сахарные дни), назначению никотиновой кислоты и ее амида, витаминов группы В (особенно пиридоксина).

Нейродермит

Синдром Тада также следует иметь в виду в процессе дифференциальной диагностики. По своим клиническим проявлениям он всегда похож на болезнь Гартнепа. Лишь психоневрологическая симптоматика бывает более выраженной и постоянной, а глубокая умственная отсталость сочетается с нанизмом. Кожные нарушения проявляются в виде пеллагроподобного дерматита, фотодерматоза.

В патогенезе заболевания также основная роль отводится эндогенному дефициту никотиновой кислоты и избыточному образованию индоловых соединений. Высокий энзиматический блок определяет повышенное содержание триптофана в крови и моче, в то время как экскреция с мочой его метаболитов бывает резко снижена или вовсе отсутствует. Это становится особенно очевидным после нагрузки триптофаном. Индольные соединения могут придавать моче синюю окраску.

В то же время метаболиты триптофана, образующиеся на пути превращения его в никотиновую кислоту, в моче отсутствуют или их экскреция резко снижена. Сочетание массивного выделения триптофана с мочой и резкое отставание больных в физическом развитии послужило основанием для названия этого синдрома «триптофанурия с нанизмом». Основным лечением является диетотерапия, в виде ограничения поступления триптофана с пищей и назначение никотиновой кислоты.

Синдром Кнаппа-Комровера - наследственная витамин В6-зависимая ксантуренурия, обусловленная нарушениями в обмене триптофана из-за дефекта синтеза кинурениназы.

У больного с мочой выделяется ксантуреновая кислота и дериваты триптофана. Родословная детей с наследственной пиридоксинзависимой ксантуренурией насыщена аллергическими заболеваниями. Клиническая картина синдрома Кнаппа-Комровера у детей складывается из сочетания поражений кожи (экзема, нейродермит, крапивница и др.) и психоневрологических расстройств (измененное поведение, нарушения психики, умственная отсталость.

При нагрузочном тесте триптофаном обнаруживается характерная для этого синдрома высокая почечная экскреция ксантуреновои кислоты. Нормализация биохимических расстройств и снижение степени тяжести клинических изменений происходит при назначении необычно высоких доз витамина В6 (как и при пиридоксинзависимой форме гомоцистинурии). Это демонстрируется на рисунке.

Таким образом, обследуя детей с аллергическим дерматозами, следует иметь в виду насколько существенна роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно это относится ктаким случаям, где грубые кожные изменения сочетаются с не менее грубой психоневрологической симптоматикой. В связи с этим следует придавать большое значение тщательному сбору и анализу родословных. Вместе с тем ни клиническая картина, ни генеалогический анализ не позволяют разграничить эти чрезвычайно фенотипически схожие заболевания на генетически гетерогенные группы. Это становится возможным лишь с проведением лабораторных исследований.

Генетика умственной отсталости и нарушения обмена триптофана

При этом внимание должно быть сконцентрировано на том, что гиповитаминоз В6 сопутствует многим заболеваниям детского возраста и сопровождается изменениями в обмене триптофана. Изменения кинуренинового пути обмена триптофана больных детей и их родителей имеют однозначный характер: повышенная экскреция с мочой ксантуреновой, кируреновой кислот и кинуренина сочетается с низким содержанием N1 -метилникотинамида(И.Н. Равинская).

Возможность оказания высоко эффективной терапевтической помощи (при условии ранней диагностики) назначением больших доз витамина В6 (40-120 мг/24 ч) способствует обоснованному оптимизму в исходе этих редких заболеваний.

Иногда создается впечатление, что генетически детерминированная патология встречается крайне редко и предтавляет интерес лишь с научных позиций. Много ли врачей встречались в своей практике с витамин В6-зависимой ксантуренурией или синдромом Кнаппа-Комровера? И тем не менее, наш собственный опыт, основанный на экспедиционных исследованиях северных сел, которые в силу обстоятельств оказались на десятки лет оторванными от цивилизации, свидетельствует о наличии таких больных. Замкнутый образ жизни, трудные пути сообщения, ограниченный брачный выбор неизбежно способствует возникновению родственных браков, инбридингу, накоплению в этой малой популяции гетерозиготных носителей по одному и тому же гену и выщеплению гомозигот, т. е. больных.

Составленная нами родословная 9-10 поколений такого села выглядела в форме замкнутого круга, т. к. все жители оказались связаны между собой родственными отношениями. Для этих семей характерны родственные браки, больные (дети и взрослые) с умственной недостаточностью, возникшей на фоне наследственных нарушений обмена триптофана. При биохимическом обследовании детей, страдавших семейными формами недифференцированной олигофрении, у большинства больных детей и взрослых родственников обнаруживались нарушения в обмене аминокислот в виде селективной и, главным образом, генерализованной гипераминоацидемии и гипераминоацидурии.

Клиническая картина заболевания в этих семьях, как правило, была однотипной и характеризовалась сниженным интеллектом в стадии дебильности. Клинические проявления умственной недостаточности были очевидными с момента обучения в школе, когда требуется мобилизация сложных форм познавательной деятельности (по мере усложнения школьной программы). Снижение логического уровня мышления, быстрая истощаемость и низкая переключаемость внимания, неравномерный ритм умственной работоспособности снижение познавательных процессов препятствовали усвоению школьной программы обучения.

После нагрузочного теста триптофаном у этих детей часто обнаруживались высокие концентрации кинуренина и особенно ксантуреновой кислоты (свыше 100 мг/сутки). Высокий удельный вес потомков инбредных браков в популяции этого до недавнего времени изолированного села (географический изолят) объяснял генез умственной отсталости и соответствовал клинике витамин В6-зависимой ксантуренурии. При этом лица, у которых показатели ксантуреновой кислоты после нагрузки триптофаном превышали 100 мг/сутки, расценивались как гомозиготы, а от 40 до 100 мг/сут - как гетерозиготные носители мутантного гена.

Олигофрения в стадии дебильности могла являться следствием воздействия на организм избыточных метаболитов триптофана наряду с возможным недостаточным синтезом никотиновой кислоты и ее дериватов, которые являются источником ряда коэнзимов (НАД, НАДФ и др.), обеспечивающих процессы энергетического обмена и необходимых для развивающегося мозга.

Семейный характер олигофрении, однотипность клинических и биохимических проявлений заболевания у родственников, высокий удельный вес инбридинга в семьях позволяли предположить, что выявляемая в этих случаях патология генетического происхождения и связана, по всей вероятности, с длительными процессами инбридинга в селе и «эффектом родоначальника».

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Несовершенное костеобразование (НК) - фенотип, диагностика"

Оглавление темы "Наследственные заболевания у детей":
  1. Синдром Марфана - фенотип, диагностика
  2. Гомоцистинурия - фенотип, диагностика
  3. Гиперлипопротеидемия (ГЛП) - фенотип, диагностика
  4. Синдром Кнаппа-Комровера (наследственная витамин В6-зависимая ксантуренурия) - фенотип, диагностика
  5. Несовершенное костеобразование (НК) - фенотип, диагностика
  6. Врожденный множественный артрогрипоз (ВМА) - фенотип, диагностика
  7. Синдром Дауна - фенотип, диагностика
  8. Основные причины задержки психомоторного развития детей
  9. Основные причины микроцефалии
  10. Основные причины макроцефалии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: