Пример наследственной ксантуренурии (синдрома Кнаппа — Комровера)

Приводим данные историй болезни двух сестер 3. — Гали, 14 лет, и Виктории, 5,5 лет, с синдромом Кнаппа — Комровера. При анализе родословной обращала на себя внимание ее насыщенность заболеваниями различного генеза (аллергические заболевания — экзема, нейродермит, бронхиальная астма, а также туберкулез, новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и неврологические расстройства). Отцу 38 лет, страдает мигренями. Матери 37 лет, здорова, по акушерский анамнез отягощен мертворождением и абортами.

Старшая девочка родилась от второй беременности, протекавшей с явлениями выраженного токсикоза, при нормальных родах. Масса тола при рождении — 3600 г, рост — 58 см. Период новорожденности без особенностей. Естественное вскармливание — до 2 мес, с 4 мес. в связи с гипогалактией у матери переведена на искусственное вскармливание. Проявления аллергического диатеза отмечались уже на первом месяце жизпи, а с 3 мес дерматит протекал в форме себорейной экземы.

На втором году стал наблюдаться полиморфизм аллергических реакций и к 3 годам у девочки имелись перезко выражепные проявления нейродермита, лекарственная и пищевая аллергия, астматический бронхит. Невротические изменения проявились рано, уже па первом году жизни, с возрастом нарастали, и к 6 годам отмечались некоторые особенности поведения и характера, повышенная возбудимость и даже кратковременные судороги.

При обследовании физическое развитие соответствовало возрасту. Кожные покровы повышенной сухости, наблюдались хейлит и поражения кожи, характерные для диссеминированного нейродермита, которые располагались в складках шеи, локтевых и лучезапястных сгибах, подколенных ямках. Обращали на себя внимание психоневрологические расстройства, которые заключались в повышенной возбудимости, склонности к истерическим реакциям, нарушении сна (двигательпое беспокойство, разговор во сне, сомпамбулизм), особенностях характера и поведения (аутична, негативна, озлоблена, совершает немотивированные поступки, передки состояния аффекта). На ЭЭГ зафиксирована высокая частота вспышек а-ритма.

Интеллектуальное развитие соответствовало возрасту (коэффициент интеллектуального развития IQ == 110 ед. при норме не менее 85 ед.).

При лабораторном обследовании выявлена диспротеинемия (альбумины 56%, а2-глобулины 10%, у-глобулины 20%) и нарушение амипокислотпого спектра крови и мочи. Так, в крови уровень валина превышал норму в 10 раз, фенилаланина — в 3,5, тирозина — в 3, глутаминовой кислоты — в 2 и серина — в 1,5 раза.

В моче содержание валина превышало норму в 6 раз, фенилаланина — в 5,2, тирозина и лизина — в 5, лейцина и аргинина — в 4,5, серина и глутаминовой кислоты — в 2, цистина и глицина — в 1,5 раза. Содержание остальных аминокислот (аланипа, гистидипа, глутамина, треонина и триптофана) в крови и моче не изменено.

Установлены изменения в обмене триптофана. Как следует из таблицы, у больной была повышена почечная экскреция кинуренина, ксаптуреновой и кинуреновой кислот. После нагрузки триптофаном выделение этих метаболитов еще более увеличивалось. Содержание в моче N1-метилникотинамида (до и после нагрузки триптофаном) находилось в пределах нормальных колебаний. Расчеты показали, что поступление витамипа В6 с пищей было достаточным (5,18 мг/сут), а выделение с мочой 4-пиридоксиповой кислоты не изменено (1,85 мг/сут).

Выделение с мочой метаболитов триптофана

Учитывая, что подобные изменения в обмене триптофана могут быть обусловлены повышением глюкокортикоидной функции надпочечников, проведено определение содержания 11-оксикортикостероидов в плазме крови и С21-кортикостероидов в моче, которое изменений глюкокортикоидпой функции надпочечников у ребенка не выявило.

Наблюдавшиеся у девочки клинико-биохимические расстройства характерны для наследственной витамин В6 зависимой ксантуренурии. Лечение высокими дозами витамина В6 дало хороший эффект: сличала уменьшились, а затем исчезли поражения кожи и психоневрологические расстройства, нормализовались биохимические показатели. Наилучший лечебный эффект получен при назначении витамина В6 в дозе 80 мг/сут. Обследование в динамике через 2 мес. после отмены пиридоксина обнаружило у девочки изменения почечной экскреции метаболитов триптофана, аналогичные тем, которые имелись у нее до лечения витамином В6. В этот период появились и клинические симптомы заболевания (дерматит, изменения ЦНС), что потребовало проведения повторного курса лечения.

Младшая сестра, Виктория З., 5 лет 6 мес, родилась от пятой беременности, протекавшей с явлениями токсикоза (роды нормальные). Масса тела при рождении — 3900 г, рост — 51 см. Естественное вскармливание — до 3 мес, искусственное — с 5 мес. Первые проявления дерматита наблюдались в возрасте 2 мес в форме крапивницы (лекарственной аллергии), а после 6 мес — себорейной экземы. Как и у старшой сестры, в дальнейшем отмечен полиморфизм аллергических реакций: нейродермит, лекарственная и пищевая аллергия, астматический бронхит. На первом году жизни обнаруживалась задержка в психомоторном развитии, после года — кратковременные судороги, а затем стали отмечаться особенности характера и поведения.

В период обследования физическое развитие девочки соответствовало возрасту. В клинической картине на первый план выступали психоневрологические расстройства и дерматит. Кожные покровы светлые, сухие, с незначительно выраженными, по типичными проявлениями диссеминированного нейродермита. Поражения кожи локализовались в локтевых и лучезапястных сгибах, подколенных ямках, складках шеи, вокруг рта и сопровождались умеренным зудом.

Психоневрологические расстройства проявлялись повышенной раздражительностью, особенностями характера и поведения (совершает немотивированные поступки, склонна к состояниям аффекта, наблюдается неадекватный смех и т. д.), нарушением сна (двигательное беспокойство, разговор во сне, сомнамбулизм). При анализе данных ЭЭГ обращала на себя внимание высокая амплитуда отдельных а-волн. Интеллектуальное развитие соответствовало возрасту (коэффициент развития DQ = 92 ед. при норме не менее 80 ед.).

Схема метаболизма триптофана
x1 - болезнь Гартнепа, х2 - синдроме Тада, х3 - синдроме Прайса, х4 - синдроме Кнаппа — Комровера

При лабораторном обследовании установлены изменения в гемограмме (эритропиты 3,24*106 в 1 мкл, Hb 100 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 3,3*103 в 1 мкл), диспротеинемия (альбумины — 58%, a1-глобулипы— 4%) и изменение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgA — 0,52 г/л, IgM — 1,2 г/л, IgG — 6 г/л). Выявлено нарушение аминокислотного спектра крови и мочи. В крови концентрация метионина превышала норму в 4 раза, валипа в 2,5 и фенилаланина в 2 раза. В моче содержание фепилаланина было в 4 раза, валина в 2,5 и серипа в 1,5 раза выше, чем в норме. Концентрация 11-оксикортикостероидов в плазме крови и экскреция с мочой их метаболитов не были изменены.

Подсчеты содержания витамина В6 в диете ребенка показали, что экзогенное поступление его было достаточным (5,2 мг/сут). Суточная экскреция с мочой 4-ПК оказалась в нормальных пределах (2,24 мг). Изучение почечной экскреции метаболитов триптофана (при нормальном содержании его в крови и моче) выявило повышенную концентрацию кинуренина, ксантуреновой и кинуреповой кислот. После нагрузки триптофаном эти нерезко выраженные изменепия становились особенно заметными.

Таким образом, у больной, как и у старшей сестры, наблюдался симптомокомплекс, характерный для наследственной витамин В6-зависимой ксантуренурии (психоневрологические расстройства, аллергические реакции и нарушения обмена триптофана). Естествеппо было предположить, что лечение витамином В6 может оказать хороший эффект. Дапные, представленные в табл. 7, показывают, что и у этой больной наилучший терапевтический эффект был получеп при назначении витамина В6 в дозе 80 мг/сут. В результате проведепного лечения исчезли психоневрологические расстройства, явления дерматита и другие аллергические реакции, а также нормализовались показатели обмена триптофана.

Снижение экскреции с мочой метаболитов триптофана можно было наблюдать уже при назначении витамина В6 в дозе 40 мг/сут. Особого внимания заслуживает тот факт, что и у этой больной при обследовании через 2 мес после отмены пиридоксина вновь обнаружены нарушения обмена триптофана, сходные с теми, что были до начала лечения. Кроме того, наблюдалось также обострение дерматита, расстройство спа и приступы психомоторного возбуждения.

У матери и отца больных детей при обследовании удалось выявить повышенное выделение с мочой 3-оксикинуренина. При проведении нагрузки триптофаном у матери, кроме того, обнаружилась повышенная суточная экскреция с мочой кинуренина (14,9 мг).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Нарушение обмена триптофана как причина аллергии у детей"

Оглавление темы "Наследственные болезни обмена":
  1. Наследственная ксантуренурия (синдром Кнаппа — Комровера) - клиника, формы
  2. Диагностика и лечение наследственной ксантуренурии (синдрома Кнаппа — Комровера)
  3. Пример наследственной ксантуренурии (синдрома Кнаппа — Комровера)
  4. Нарушение обмена триптофана как причина аллергии у детей
  5. Наследственная ксантуренурия (синдром Кнаппа — Комровера) как причина умственной отсталости
  6. Методы изучения обмена триптофана и его метаболитов
  7. Фенилкетонурия (ФКУ) - клиника, диагностика, пример
  8. Фенилкетонурия с лейкодистрофией - клиника, диагностика, пример
  9. Изменения печени при фенилкетонурии - особенности поражения
  10. Методы диагностики фенилкетонурии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: