Пилоростеноз при беременности

Пилоростеноз при беременности - течение, прогноз

Идиопатический гипертрофический пилоростеноз характеризуется рвотой «фонтаном» и пальпируемой «опухолью» в области привратника желудка [см. обзор Dodge]. Его обнаруживают преимущественно у детей раннего возраста, обычно до 3 мес жизни. Обструкция обусловлена как гипертрофией кольцевидной гладкой мышцы привратника (пилорическая «опухоль»), часто сопровождающейся выраженными в той или иной мере отеком и гипертрофией слизистой оболочки, так и нарушением перистальтики.

Лечение обычно заключается в операции Рамштедта: рассечение пилорической опухоли, не нарушая непрерывности слизистой оболочки. Спектр клинических проявлений патологии еще предстоит выяснить до конца, так как встречаются дети с теми же симптомами в отсутствие пальпируемой опухоли (такое состояние часто обозначают термином пилороспазм) и, наоборот, описаны однояйцовые близнецы больных детей без каких бы то ни было клинических симптомов, у которых рентгенологически выявляли гипертрофию привратника и нарушение координации перистальтики желудка [Dodge].

Хорошо известно преобладание среди больных мальчиков. Поражение определенно имеет семейный характер и наиболее интересно в обсуждаемом контексте, поскольку это одна из немногих форм патологии желудочно-кишечного тракта с твердо установленным материнским эффектом.

Патофизиологическая основа нарушения не выяснена. Оно не является врожденным в буквальном смысле слова, поскольку при рождении, как клинически, так и на аутопсии, его обнаруживают редко. Кроме того, известны четко документированные случаи, когда у детей, которых оперировали по другим показаниям, в последующем развивался пилоростеноз [Dodge]. Разные авторы обнаруживали у больных уменьшение числа пилорических ганглионарных клеток, связывая это с дегенеративным процессом, недостаточным развитием или длительной парасимпатической стимуляцией [Dodge].

Гипертрофический стеноз можно воспроизвести у щенков путем введения матери во время беременности пентагастрина — пептида из 5 аминокислот, обладающего большинством физиологических свойств желудочно-кишечного гормона гастрина [Dodge, Dodge, Kerim]. Результат еще более драматичен, если потомству продолжать инъекции после рождения. Учитывая известную тропность гастрина к желудочно-кишечному тракту, можно теоретически представить себе механизм гипертрофии привратника. В целом ряде работ определяли содержание гастрина в сыворотке крови натощак и после приема пищи, и в большинстве случаев у детей с пилоростенозом оно оказывалось выше, чем у здоровых [Dodge].

В данном случае трудно решить вопрос о том, что является причиной и что следствием, так как растяжение желудка в результате обструкции служит мощным стимулом секреции гастрина. Уровень гастрина остается несколько повышенным и после операции, а в одной работе обнаружено его повышение и после интрадуоденального питания. Исследование уровня гастрина у матерей ни до, ни после родов не проводили. Учитывая данные о материнском эффекте (см. ниже) и упомянутые выше результаты экспериментов на животных, было бы целесообразно определить уровни гастрина натощак и после приема пищи у женщин, родивших детей с пилоростенозом.

Группу самого высокого риска составляет потомство тех женщин, которые сами страдают пилоростенозом, поэтому особенно важно обследовать таких женщин проспективно [Rotter]. Кроме того, если гипотеза о роли гастрина в патогенезе пилоростеноза верна, тогда для женщин с гастриномами, будь они спорадические или компонент множественного эндокринного аденоматоза I типа, особенно велика вероятность рождения больных детей, и сообщения об исходе беременностей у подобных женщин были бы чрезвычайно интересны [Rotter].

Частота пилоростеноза среди родственников пораженных индивидуумов несомненно повышена, но характер семейной агрегации не согласуется ни с одним из простых типов менделевского наследования. Риск для членов семьи в большой мере зависит от пола пробанда и пола родственников и колеблется от 2—3,% для родственников I степени женского пола в случае мужского пола пробанда до 4—9% при мужском поле и родственника и пробанда, до 4 и 10% соответственно для сестер и братьев пробанда женского пола и, наконец, до 7% для дочерей и 19% для сыновей больной женщины [Carter, Evans, Carter, Dodge].

Указанный высокий риск для потомков женщин, которые сами имели в детстве пилоростеноз, остается одним из самых интригующих аспектов этой патологии. Близнецовые исследования подтвердили роль генетических факторов в семейной агрегации, так как конкордантность однояйцовых близнецов определенно выше, чем однополых двуяйцовых [Carter, Dodge].

Значительное преобладание мужского пола имеет место во всех выборках больных пилоростенозом, колеблясь от 3 до 6 пораженных мальчиков на каждую пораженную девочку [Spence, Gladstein]. Распространенность пилоростеноза на земном шаре сильно варьирует: от 2—4 на 1000 в Северной Европе до 0,5 на 1000 среди негров и японцев на Гавайских островах и до полного отсутствия среди гавайских китайцев.

Существуют, по-видимому, и временные колебания частоты пилоростеноза, и проспективные, и сезонные, хотя последние менее четко установлены. Утверждали также значение порядка рождения, а именно: преобладание перворожденных, однако данные, касающиеся этого, несколько противоречивы [Spence, Gladstein, Gladstein, Spence, Dodge].

Имеются сообщения об ассоциации пилоростеноза с рядом заболеваний и комплексами пороков развития [Dodge]. Так, пилоростеноз выявляли с повышенной частотой при диафрагмальных грыжах, атрезии пищевода и высокой непроходимости кишечника. Предполагается также, что он ассоциируется с талидомидной и краснушной эмбриопатиями, синдромами Тернера, Лемли — Опитца и FG, аномалиями 18-й и 21-й хромосом, синдромом Корнелии де Ланге, фенилкетонурией, взрослым типом поликистоза почек, а также характерен для детей, матери которых больны миастенией [Dodge, Loh et al.].

Перечисленные ассоциации, возможно, отражают генетическую и этиологическую гетерогенность патологии. Утверждали также, правда, при отсутствии контрольных данных, что имеется положительная корреляция с развитием в последующем пептической язвы [Bendix, Necheles], а последующий анализ распространенности не выявил ее повышеной частоты у пораженных пилоростенозом [Berglund, Rabo]. Исследование групп крови не дало существенных результатов и ассоциация с HLA не доказана.

Поскольку сегрегация в семьях пилоростеноза не объяснима простыми менделевскими закономерностями, его наследование объясняли на основе полигенной модели, т. е.: комбинированный вклад многих генов, каждый из которых обладает малым эффектом, предрасполагает к развитию нарушения [Carter, Evans, Carter]. При достаточном числе предрасполагающих генов (и средовых факторов) их действие оказывается надпороговым, а индивидуум — пораженным. В случае пилоростеноза данные о меньшей частоте поражения лиц женского пола в рамках полигенной модели должны означать, что для женщин более высок порог развития поражения.

Следовательно, у больных женского пола, коль скоро они уже больные, в среднем должно быть больше предрасполагающих генов, чем у больных мужского пола. Из такой полигенной модели следует, что родственники пораженных женщин в среднем несут больше генов, предрасполагающих к болезни, чем родственники больных мужчин, поэтому в семьях пробандов женского пола частота болезни должна быть выше, чем в семьях больных мужского пола. Относительно более высокий риск для родственников женщин-пробандов — это именно то, что обнаруживают в действительности.

Однако данные об избытке пораженных потомков от пораженных матерей даже по сравнению с предсказанием на основе половых различий порога и полигенной модели в первую очередь свидетельствуют о материнском эффекте [Carter].

Несмотря на расширение аналитических возможностей проверки полигенной — мультифакториальной модели, результаты анализа применительно к пилоростенозу противоречивы, а часто не позволяют сделать никаких выводов [Kidd, Spence, Spence, Gladstein, Gladstein et al., Lalouel et al.]. Kidd и Spence подчеркнули повышенный риск для потомства пораженных женщин и предположили, что он обусловлен взаимодействием материнского влияния, возможно гастрина, с чувствительностью плода. Интерпретация всех результатов анализа подобного рода ограничена упомянутыми выше данными, по-видимому, о бессимптомном поражении одного из пары близнецов. Применив новый метод анализа близнецовых данных, Marshall и Knox пришли к заключению о существовании высокого риска не только в определенных родословных, но и для определенных беременностей.

Так, по аналогии с гемолитической анемией риск связан только с определенными беременностями. По мнению авторов, если в основе такого риска лежат генетические факторы, они должны проявляться у матери. Подобная концепция подтверждается данными о том, что агрегация болезни выражена в большей мере среди родственников матери, чем среди родственников отца [Dodge].

Итак, всевозможные эпидемиологические данные и результаты анализа подтверждают материнский вклад в возникновение пилоростеноза. Dodge предположил, что один из механизмов, лежащих в основе этого явления, может заключаться в продукции организмом матери под влиянием стресса какого-то гуморального фактора, возможно гастрина, который затем вызывает гипертрофию привратника у ребенка. Подобный механизм объяснял бы преобладание перворожденных среди пораженных, так как первая беременность нередко служит большим стрессом, чем последующие. При анализе белфастской выборки Dodge обнаружил, что 42% матерей пораженных детей пережили события, считающиеся безусловно стрессовыми для нормальных индивидуумов, тогда как в контроле такие женщины составили всего 8%.

Помня о возможности избирательности воспоминаний у родителя, ищущего причину патологии у ребенка, Revill и Dodge в процессе последующего исследования, выполненного в Кардиффе, провели сравнение не только с нормальным контролем, но и с матерями детей со спинномозговыми грыжами. Применив так называемую опись жизненных событий (Life Events Inventory), которая позволяет оценить стрессовые события количественно, авторы обнаружили значительно повышенную по сравнению с контролем частоту таких событий у матерей детей с пилоростенозом, но не у женщин, родивших детей со спинномозговой грыжей. Более высокими оказались также уровни страха. Таким образом, это не были невротически гиперреактивные индивидуумы, но женщины, нормально реагировавшие на большее число стрессовых событий.

Полученные данные, по-видимому, убедительнее всех других имеющихся свидетельствуют о влиянии психологического статуса матери на ребенка. По мере того, как мы в настоящее время все больше узнаем о взаимоотношениях нейропептидов в мозге и кишечнике, появляется все больше кандидатов на роль нейрогуморальных веществ, опосредующих такое взаимодействие, и совсем не обязательно здесь замешана гипергастринемия у матери. Можно предположить, что и средовой механизм (стресс), и материнские наследственные факторы оказывают воздействие через этот общий конечный путь, поражая детей с генетически детерминированной чувствительностью к предполагаемому тропному гормону.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Целиакия при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Болезни желудочно-кишечного тракта при беременности":