Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) у женщин и мужчин - прогноз беременности

К порфириям, протекающим в виде острых приступов 3 формы порфирии (ОИП, ПП и НКП) диагностируют двумя путями. Один путь — во время острой фазы болезни. Обострения, как правило, интермиттируют. Они развиваются в течение нескольких часов или дней, интенсивность каждого приступа достигает максимума через 2—3 дня и общая продолжительность составляет от нескольких дней до нескольких недель. Клиническая картина имеет неврологический характер, но у разных больных она разная.

Возможные жалобы: боли в животе, озноб, депрессия и слабость. Во время острого приступа чаще всего наблюдают гипертензию и тахикардию, несколько реже — гипонатриемию, парезы, параличи, обильное потоотделение. На тему о неврологических проявлениях порфирий недавно опубликован обзор [Becker, Kramer]. Несмотря на вариабельность клинических проявлений, во время острого приступа в моче, как правило, находят повышенное количество ПБГ.

Имеются скринирующие тесты для обнаружения повышенного уровня ПБГ в моче [Lamon et al.], вполне пригодные для использования в условиях острого приступа. Провоцирующими факторами служат некоторые лекарственные препараты, голод, свойственные женщинам эндогенные гормональные вариации и инфекция. Эти факторы подробно обсуждаются в работах Tschudy [Tschudy et al., Tschudy, Lamon].

Другой путь диагностики порфирии — семейное обследование в связи с диагностикой болезни у пробанда. Определение экскреции предшественников порфирина и самого порфирина иногда помогает выявить латентное заболевание у членов семьи, однако в периоды покоя возможны и ложноотрицательные результаты. Если у пробанда дефицит синтетазы уропорфириноге-на I или копропорфириноген оксидазы, это подтверждает диагноз ОИП или НКП, соответственно. Указанные ферменты служат отличными критериями для обследования членов семьи. Единственным способом подтвердить диагноз ПП пока является количественное исследование порфирина.
К сожалению, острую порфирию в большинстве случаев диагностируют в период развернутой клинической картины, а он может наступить во время беременности.

Острая интермиттирующая порфирия (ОИП)

Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Обследование семей с определением активности синтетазы уропорфириногена I показывает, что мужчины и женщины поражаются одинаково часто [Lamon et al.]. Тем не менее преобладание женщин среди больных с клинически выраженными симптомами, проявление болезни у женщин в подростковом возрасте или в самом начале третьего десятилетия жизни (почти на 2 десятилетия раньше, чем у мужчин) и известная роль экзогенных и эндогенных гормонов в провокации острого приступа [Tschudy, Lamon, Stein, Tschudy, Mustajoki, Koskelo] четко указывают на самый высокий риск развития симптомов порфирии у женщин с латентной ОИП именно в детородном возрасте.
Тяжелая и иногда хроническая болезнь могут нарушить менструальную функцию и тем самым снизить плодовитость, но для ОИП это не характерно.

По данным автора (Joel М. Lamon), в тех редких случаях, когда менструации прекращаются в период острого приступа, по окончании последнего менструальная функция восстанавливается.

Патогенез порфирии

Влияние острой интермиттирующей порфирии (ОИП) на мать

Клинический опыт и обзор литературы, касающейся беременности при острой интермиттирующей порфирии (ОИП) [Mustajoki, Koskelo, Brodie et al., Shapiro et al., Huber, Tschudy, Laraon], создают впечатление, что с беременностью болезнь обостряется. Клинические исследования, выполненные Welland и сотр., показали «порфириногенное» действие экзогенных женских половых гормонов на женщин с ОИП.

Определение в динамике содержания порфирина в моче и экскреции предшественников порфирина, а также параллельное определение уровней эстрогена, эстрадиола и эстриола на протяжении беременности выявило корреляцию нарастания биохимических сдвигов с гормональными изменениями.

Работы, выполненные in vitro с эмбриональными печеночными клетками цыпленка, продемонстрировали порфириногенное действие прогестерона [Kappas et al.]. Ранние сообщения о случаях беременности при острой интермиттирующей порфирии (ОИП) были неутешительными в отношении течения болезни у беременных женщин [Neilson, Neilson, Seckler, Rovinsky], однако позднее появились указания на возможность хорошей переносимости беременности женщинами с ОИП [Mustajoki, Koskelo, Brodie et al., Tschudy, Lamon]. У одной и той же женщины описаны 2 последовательные беременности, одна из которых ассоциировалась с симптомами острой атаки, а другая прошла абсолютно бессимптомно [Hunter].

Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) хорошо известна не только вариабельностью клинических проявлений, но и вариабельной чувствительностью к провоцирующим факторам. Поэтому, пытаясь оценить, как повлияет беременность на активность ОИП, следует учитывать ряд обстоятельств; в том числе: разницу между больными, у которых болезнь проявилась раньше, и теми, кто впервые дал приступ во время беременности; использование медикаментозных препаратов во время беременности; наличие острых приступов при предыдущих беременностях.

Brodie и сотр. не выявили различия в частоте приступов в период беременности между теми женщинами, которым ОИП была диагностирована ранее, и теми, у кого первый приступ развился на фоне беременности. В то же время осведомленность о наличии ОИП могла оказать митигирующее влияние на частоту клинического обострения. В этой связи на врача ложится основная ответственность за препараты, назначаемые во время беременности и родов. Наиболее опасны барбитураты, которые входят во многие прописи, применяемые при беременности, и могут вызвать обострение порфирии [Hunter, Shapiro et al., Kers, Huber]. Демонстративен в этом смысле случай, описанный Hunter, когда вторую беременность вели, зная уже, что во время первой было связанное с приемом барбитуратов обострение ОИП. При второй беременности, начиная с 16-й недели, повысилась экскреция порфирина, но единственным симптомом была утренняя слабость. Противопоказанные препараты не применялись.

В срок спонтанно родилась клинически здоровая девочка. К моменту родов была повышена экскреция с мочой АЛК, ПБГ, уропорфирина и копропорфирина. Brodie и сотр. отметили обострение ОИП с беременностью у 54% больных, но только у 24% выраженные симптомы помешали течению беременности. Умерла одна женщина. В 1954 г. Mustajoki и Koskelo привели еще лучшие результаты: 100 доношенных беременностей без клинических симптомов у 46 женщин, больных порфирией; выраженные проявления во время беременности отмечены у трех женщин и еще у трех они появились перинатально.

Влияние острой интермиттирующей порфирии (ОИП) на плод

Zimmerman и сотр. отмечали «высокую частоту» недоношенности и спонтанных выкидышей, совпадающих по времени с обострениями порфирии. Однако «большинство» недоношенных детей пережили период новорожденное™. Исследование, проведенное недавно в Великобритании [Brodie et al.], уточнило эти сведения. Из 95 беременностей у женщин с ОИП, подвергнутых анализу, гибелью плода в результате спонтанного выкидыша или мертворождения закончились только 9%.

Если добавить случаи перинатальной смерти, частота потери плода увеличивается до 13%. Для сравнения авторы приводят частоту спонтанных выкидышей в Великобритании, равную 12%. Тем не менее масса тела при рождении детей, рожденных женщинами с ОИП, у которых во время беременности был острый приступ, оказался достоверно ниже, чем масса тела новорожденных от бессимптомных беременностей (2,7±0,7 кг и 3,5±0,6 кг, соответственно).

Эти данные показывают влияние на плод процессов, связанных с острым приступом; в то же время неизвестно, какая роль в этом воздействии принадлежит выраженному повышению концентрации предшественников порфирина (АЛК и ПБГ). У женщин с бессимптомно протекающей ОИП во время беременности может повышаться экскреция с мочой АЛК и ПБГ [Tschudy, Lamon, Lamon et al.] и экскреция предшественников порфирина [Shapiro et al., Huber, Hunter]. Данных об активности синтетазы уропорфириногена I у абортированных, мертворожденных, недоношенных и рожденных с низкой массой тела плодов не имеется. На вопрос о том, как биохимическая среда в организме больной матери может влиять на вынашивание плода, дефицитного по синтетазе уропорфириногена I, по сравнению с плодом, активность фермента у которого нормальная, пока ответа нет.

Генетические аспекты острой интермиттирующей порфирии (ОИП)

Дефицит синтетазы уропорфириногена I выявляется во внепеченочных тканях, например в эритроцитах и кожных фибробластах. Культивируемые амниотические клетки должны отражать активность фермента в других тканях плода. Это подтвердили Sassa и сотр., продемонстрировав дефицит синтетазы уропорфириногена I в амниотических клетках плода больной ОИП матери; после нормальных срочных родов дефицит фермента был подтвержден исследованием эритроцитов и фибробластов кожи новорожденного.

Наличие биохимического маркера острой интермиттирующей порфирии (ОИП) у плода не означает, что болезнь биохимически проявится в последующей жизни. Скорее, дефицит создает риск болезни, модифицируемый эндокринными, метаболическими и другими факторами. Тяжесть проявившейся у взрослого болезни может варьировать.

Биосинтез гема и порфирии
Биосинтез гема и порфирии.
Представлен внутриклеточный путь. АЛК-синтетаза, копропорфириногеноксидаза и феррохелатаза локализуются в митохондриях. АЛК-дегидраза, синтетаза уропорфириногена I, косинтетаза уропорфириногена III и уропорфириногендекарбоксилаза находятся в цитоплазме.
Формы порфирии: острая интермиттирующая порфирия, поздняя кожная порфирия, эритропоэтическая порфирия, врожденная эритропоэтическая порфирия, варьирующая порфирия, наследственная копропорфирия. Предполагаемые дефицитные ферменты: синтетаза уропорфириногена I, уропорфириногендекарбоксилаза, феррохелатаза, косинтетаза уропорфириногена III, оксидаза копропорфириногена III.
Недавно Brenner и Bloomer сообщили об ассоциации частичного дефицита протопорфириногеноксидазы с варьирующей порфирией. (На этом этапе осуществляется окисление протопорфириногена IX до протопорфирина IX, которое на рисунке не показано.)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Пятнистая порфирия (ПП) у женщин и мужчин - прогноз беременности"

Оглавление темы "Болезни обмена веществ и беременность":
  1. Гликогеноз V типа (дефицит миофосфорилазы, синдром Мак-Ардла) у женщин и мужчин - прогноз беременности
  2. Подагра у женщин и мужчин - прогноз беременности
  3. Ксантинурия у женщин и мужчин - прогноз беременности
  4. Болезнь Рефсума (болезнь накопления фитановой кислоты) у женщин и мужчин - прогноз беременности
  5. Болезнь Гоше у женщин и мужчин - прогноз беременности
  6. Гиперлипопротеидемии у женщин и мужчин - прогноз беременности
  7. Порфирии у женщин и мужчин - прогноз беременности
  8. Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) у женщин и мужчин - прогноз беременности
  9. Пятнистая порфирия (ПП) у женщин и мужчин - прогноз беременности
  10. Наследственная копропорфирия (НКП) у женщин и мужчин - прогноз беременности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: