Обследование при метаболических энцефалопатиях новорожденных

Краткая клиническая характеристика 26 наследственных заболеваний обмена аминокислот убеждает в том, что они сопровождаются тяжелыми поражениями различных органов и систем у детей: ЦНС, органов чувств, сердечно-сосудистой системы, скелета, мышц, печени, почек и др. Особенно часто вовлекается в патологический процесс нервная система (86 %). Среди психоневрологических растройств у больных выделяют умственную недостаточность (70 %), изменение тонуса мышц (68 %), задержку статико-моторного развития (66 %), судорожный синдром (42 %), повышенную возбудимость (29 %), угнетение ЦНС (18 %).

Доминирующим симптомом при этом является умственная отсталость. Она встречается почти при всех заболеваниях у большинства больных. Однако степень тяжести отставания психического развития различна при различных нозологических формах. Наиболее выраженные изменения отмечаются у больных с некетотической гиперглицинемией, классической формой лейциноза, фенилкетонурией, карнозинемией, аргининемией, тирозинемией II типа, наряду с умственно отсталыми больными встречаются и лица с нормальным интеллектуальным развитием. Не поражается интеллект и при алкаптонурии и интермиттирующей форме лейциноза.

Наряду с психоневрологической симптоматикой часто наблюдаются отставание в физическом развитии (33 %), гепатомегалия (19%), респираторные расстройства (16 %), патология глаз (10 %), ацидоз (12 %).

Несколько реже встречаются изменения со стороны сердечно-сосудистой и костной систем, почек, кожи, геморрагический синдром. При проведении рутинных лабораторных и параклинических исследований определяются лейкопения, тромбоцитопения, гипогликемия, измененные функциональные пробы печени, почечно-тубулярные нарушения, остеопороз, изменения на ЭЭГ.

До недавнего времени считалось, что клинические симптомы, наблюдаемые при наследственных аминоацидопатиях, неспецифичны и поэтому не могут быть использованы в диагностике, и что постановка диагноза этих заболеваний возможна только при проведении специальных биохимических исследований. Однако тщательное клиническое обследование ребенка и определение симптомокомплекса в значительной мере способствует успеху дифференциально-диагностического процесса, который состоит из 4-х этапов. Каждый из этих этапов имеет свои задачи.

I. Первый этап предусматривает обследование детей с недифференцированной патологией и разграничение наследственных и ненаследственных заболеваний. При этом особое значение придается клиническому симптомокомплексу, данным генеалогии, акушерскому анамнезу.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. Признак встречается (+++) - очень часто; (+) - часто; (+ -) - признак встречается.

II. Второй этап характеризуется выявлением детей с возможной наследственной патологией обмена аминокислот и определением у них доминирующих клинических симптомов. Врачу предлагается провести сопоставления по наличию доминирующих признаков с шестью группами наследственных аминоацидопатий, что позволяет резко сократить перечень возможных заболеваний у ребенка (вместо 28-6 или 4, 9 и т.д.). Ниже приводятся группы наследственных заболеваний обмена аминокислот:
Первая группа. Заболевания, сопровождающиеся кетоацидозом и упорной рвотой: пропионовая ацидемия; метилмалоновая ацидемия; изовалериановая ацидемия; недостаточность бета-кетотиолазы; пропионовая, метилмалоновая, бета-гидроокси-n-валериановая ацидемия; а-метил-бета-гидроксибутировая ацидемия.
Вторая группа. Заболевания, сопровождающиеся изменением запаха или цвета мочи: изовалериановая ацидемия, лейциноз (классическая форма), лейци-ноз (интермиттирующая форма), лейциноз (промежуточная форма); лейциноз (тиамин-зависимая форма), р-метилкротонилглицинурия; фенилкетонурия; тирозинемия I типа;алкаптонурия.
Третья группа. Заболевания, сопровождающиеся патологией глаз и умственной отсталостью: гомоцистинурия; тирозинемия II типа; недостаточность сульфитоксидазы; гиперпипеколатемия.
Четвертая группа. Заболевания, сопровождающиеся поражением печени и ЦНС: тирозинемия I типа; аргининемия; гиперпипеколатемия; пропионовая, ме-тилмалоновая, бета-гидрокси-n-валериановая ацидемия.
Пятая группа. Заболевания, сопровождающиеся грубой умственной отсталостью с судорожным синдромом: некетотическая гиперглицинемия; карнозине-мия; фенилкетонурия; лейциноз (классическая форма); аргининемия; аргинин-янтарная ацидурия; цитруллинемия; недостаточность орнитин транскарбамилазы; гиперлизинемия I типа; гиперлизинемия II типа, D-глицериновая ацидемия, некетотическая гиперглицинемия.
Шестая группа. Заболевания, сопровождающиеся психоневрологическими расстройствами и поражением кожи: наследственная ксантуренурия; фенилкетону-рия; гистидинемия; тирозинемия II типа.

Дифференциальный диагноз проводится соответственно по клиническим признакам, характеризующим эти группы.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

III. Третий этап облегчается тем, что количество заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, резко сужается, и задача сводится к внутригрупповой дифференцировке.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

В таблицах даны критерии дифференциальной диагностики для каждой из шести групп, причем для каждого заболевания выделены определенные клинические симптомокомплексы (специфичность сочетания отдельных признаков).

Так, обращает на себя внимание однотипность клинических проявлений наследственных дефектов биосинтеза мочевины. У всех больных имеются симптомы аммиачной интоксикации: задержка психического развития, судороги, угнетение ЦНС, транзиторная рвота, поражение печени. Однако аномальные волосы (Trichorrhexus nodosa), найденные у больных аргинин-янтарной ацидурией, не наблюдаются при других метаболических расстройствах.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

Спастическая диплегия является характерным симптомом для аргининемии. Синдром кетотической гиперглицинемии, клинически характеризующийся стойкой рвотой, явлениями тяжелого кетоацидоза, анорексией, дефицитом массы тела, задержкой психического развития, угнетением ЦНС, изменениями в анализах крови в виде лейкопении и тробмоцитопении, имеет место при несколькмх нарушениях аминокислотного обмена, таких как пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая ацидемия, недостаточность 3-кетотиолазы.

При изолированной ацидемии имеется отличительный признак - характерный запах мочи («запах потных ног»). Сочетание неврологических расстройств с патологией глаз у больного вызывает необходимость исключения четырех заболеваний аминокислотного обмена. При гомоцистинурии помимо патологии глаз и церебральных нарушений наблюдаются также кардиоваскулярные расстройства и изменения со стороны опорно-двигательного аппарата. Характерная триада симптомов встречается при тирозинемии II типа: снижение интеллекта, кератит, ладонно-подошвенный кератоз.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

Определение клинических симптомокомплексов для ряда наследственных аминоацидопатий недостаточно четкое, поскольку имеются только единичные описания больных с этими заболеваниями. Таким образом, первые три этапа дифференциальной диагностики являются долабораторными.

Среди наследственных аминоацидопатий с острым течением особого внимания заслуживают 9 заболеваний с молниеносным и часто фатальным течением болезни в неонатальном периоде.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

Четвертый этап предусматривает целенаправленное лабораторное обследование больного. Его эффективность в значительной мере определяется тщательностью обследования на первых трех этапах.

Таким образом, на долабораторном уровне обследования использование сугубо клинических признаков позволяет существенно сократить число нозологических форм для дифференциальной диагностики и определить характер последующих лабораторных исследований.

Дифференциация нарушений обмена аминокислот
Примечание. В таблицах частота встречаемости признака: (++) -1,0-0,75; (+) - 0,75-0,50; (+-) - 0,50-0,25; (-+) - 0,25-0,01 .
При заболеваниях с малым количеством больных (менее 4) встречаемость признака: (+) - у всех больных, (+-) - не у всех больных.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы нарушения обмена аминокислот у новорожденных в таблице"

Оглавление темы "Наследственная патология":
  1. Синдром Эллерса-Данлоса - клиника, диагностика
  2. Наследственные метаболические энцефалопатии - причины, классификация
  3. Метаболические энцефалопатии новорожденных: алкаптонурия, аргининемия, аргинин-янтарная ацидурия, гиперлизинемия
  4. Гистидинемия - клиника, диагностика
  5. Метаболические энцефалопатии новорожденных: гомоцистинурия, D-глицериновая ацидемия, изовалериановая ацидемия, карнозинемия
  6. Лейциноз - клиника, диагностика
  7. Метаболические энцефалопатии новорожденных вследствие недостаточности ферментов
  8. Тирозинемия - клиника, диагностика
  9. Обследование при метаболических энцефалопатиях новорожденных
  10. Симптомы нарушения обмена аминокислот у новорожденных в таблице

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: