Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) при беременности - течение, прогноз

В настоящее время у разных индивидуумов с нарушением биосинтеза стероидов обнаружен дефицит нескольких ферментов. Дефицит может проявиться в надпочечниках и также в яичниках (или яичках). В настоящем обсуждении мы ограничимся только теми нарушениями, при которых женщины по кариотипу способны к зачатию.

Пути биосинтеза с возможными случаями дефицита ферментов схематически представлены на рисунке, а проявления дефицита разных ферментов суммированы в таблице.

Кортизол и альдостерон — ключевые стероидные продукты, секретируемые корой надпочечников. У индивидуумов с женским кариотипом важным секреторным продуктом яичников являются эстрогены, синтезируемые из андрогенов. Клинические проявления нарушения продукции стероидов — это результат недостаточного синтеза надпочечниками стероидов, отсутствия нормальной продукции эстрогенов яичниками и повышенной биологической активности избытка предшественников стероидов, являющихся субстратом дефицитного фермента.

АКТГ действует на этапе между холестерином и прегненолоном, стимулируя стероидогенез надпочечников. Продукция АКТГ регулируется отрицательным обратным влиянием циркулирующего кортизола. Пока еще неясно, действует ли кортизол:
1) непосредственно на уровне гипофиза,
2) опосредованно, регулируя высвобождение кортикотропиносвобождающего фактора (КОФ, или кортикотрополиберин) или обоими путями.

Схема биосинтеза стероидов
Пути биосинтеза стероидов с указанием ферментов, возможность дефицита которых установлена.
У женщин проявляется дефицит не всех ферментов.

Во всяком случае, когда секреция кортизола уменьшается, увеличивается продукция АКТГ и вследствие повышенной стимуляции развивается гиперплазия надпочечников. Результатом чрезмерной стимуляции АКТГ является избыточная продукция стероидов на том этапе пути биосинтеза, который непосредственно предшествует ферментативному блоку. Таким образом, повышается концентрация в крови стероидов, предшествующих дефицитному ферменту.
При некоторых заболеваниях нарушена также продукция минералокортикоидов.

Как группа в целом эти болезни называются врожденной гиперплазией надпочечников (ВГН). Они встречаются и у мужчин и у женщин и за редким исключением наследуются как аутосомно-рецессивный признак. Генетическая основа нарушения синтеза стероидов неизвестна. Можно думать о мутации структурного гена, но не исключено, что ступенчатое снижение активности одного фермента, такое, как бывает при ВГН, обусловлено нарушением контролирующих генов.

При поражении женщин может быть маскулинизация наружных половых органов, приводящая к женскому псевдогермафродитизму. Согласно определению, при женском псевдогермафродитизме у больных женские половые железы (яичники), нормальный женский кариотип (46,ХХ) и в разной степени вирилизированные наружные половые органы. Таким образом, несмотря на возможность некоторых нарушений полового развития, матка, маточные трубы и яичники нормальные и после соответствующей заместительной терапии больные нередко способны к деторождению.

Женский псевдогермафродитизм чаще всего обусловлен дефицитом ферментов, но он может быть также результатом приема матерью стероидных препаратов или связан с андрогенпродуцирующими опухолями.

Известно 5 форм врожденной гиперплазии надпочечников, при которых у больных с женским кариотипом может быть нарушение развития половых органов. Они обусловлены дефицитом следующих ферментов: 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы, 3р-гидроксистероид дегидрогеназы, 17а-гидроксилазы и 20, 22-десмолазы. Редко встречающаяся шестая форма — дефицит 18-гидроксистероид дегидрогеназы — характеризуется сниженной продукцией альдостерона, но развитие половых органов при ней не нарушено.

Биохимические и клинические проявления ферментативных нарушений в биосинтезе стероидов

Дефицитный фермент Повышение уровня Снижение уровня Клинические данные
20,22-Десмолаза Нет Все стероиды Тяжелая надпочечниковая недостаточность.
Мужчины: женские наружные половые органы и мужская система протоков
3b-Гидроксистероид дегидрогеназа Дегидроэпиандростерон и другие d5 стероиды Кортикоиды
Альдостерон
Эстрогены
Тестостерон
Потеря соли и воды
Женщины: легкая вирилизация
Мужчины: гипоспадия
17 а-Гидроксилаза Кортикостерон
ДОК
Прогестерон
Кортизол
Андрогены
Эстрогены
Гипертензия, гипокалиемический алкалоз.
Женщины: незрелость.
Мужчины: псевдогермафродитизм, гинекомастия в период пубертата
21-Гидроксилаза Андрогены Кортикоиды
Альдостерон
У 1/3 потеря соли, маскулинизация
11b-Гидроксилаза ДОК
11-Дезоксикортизол андрогены
Альдостерон
Кортикоиды
Гипертензия
Маскулинизация
18-Гидроксистероид дегидрогеназа Кортикостерон Альдостерон Потеря соли
17,20-Десмолаза Прогестины Андрогены
Эстрогены
Женщины: не описаны
Мужчины: сомнительные наружные половые органы, гипоспазии, мужская система протоков, незрелость
17b-Гидроксистероид дегидрогеназа Андростенедион
Эстрон
Тестостерон
Эстрадиол
Женщины: не описаны
Мужчины: псевдогермафродитизм с пубертатным вирилизмом и гинекомастией

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дефицит 21-гидроксилазы при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Наследственные болезни при беременности":
  1. Синдром Прадера-Ламбарта-Вилли при беременности - течение, прогноз
  2. Синдром поликистоза яичников (ПКЯ) при беременности - течение, прогноз
  3. Семейный гипертекоз при беременности - течение, прогноз
  4. Дисгенезия половых желез при беременности - течение, прогноз
  5. Синдром Нунан при беременности - течение, прогноз
  6. Функция надпочечников при беременности - физиология
  7. Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) при беременности - течение, прогноз
  8. Дефицит 21-гидроксилазы при беременности - течение, прогноз
  9. Дефицит 11-бета-гидроксилазы при беременности - течение, прогноз
  10. Дефицит 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы при беременности - течение, прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: