Энтеропатический акродерматит при беременности - течение, прогноз

Энтеропатический акродерматит — это аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся поражениями кожи, диареей и алопецией [Danbolt, Closs, Dillaha et al., Vedder]. Кожные нарушения обычно ограничены конечностями и областями вокруг наружных отверстий. Чаще всего это острый эритематозный, везикулобуллезный или пустулезный дерматит.

Возможно их превращение в гиперкератозные бляшки. Клинические симптомы обычно появляются в раннем возрасте, но не ранее окончания грудного вскармливания. Женское молоко эффективно устраняет и уже развившиеся симптомы. В отсутствие лечения болезнь принимает прогрессирующее течение: у ребенка плохо прибавляется масса тела, он несколько раз переносит грибковую или бактериальные инфекции.

Если без недавно предложенного лечения цинком ребенок не умирает в раннем возрасте, у него появляются дополнительные сиптомы: задержка полового развития, низкорослость, летаргия, депрессия» фотофобия и другие глазные нарушения — блефарит, конъюнктивит, помутнение роговиц [Hambridge et al.].

Это заболевание лечили дийодогидроксикином с 1953 г. [Dellaha et al.] до тех пор, пока Moynahan и Barnes в 1973 г. не описали ремиссию под влиянием диеты, обогащенной цинком [см. также Neldner, Hambridge, Walravens et al.]. Moynahan сделал обзор более ранних наблюдений, которые привели к выводу о возможной роли дефицита цинка в этиологии энтеропатического акродерматита.

Клинические проявления энтеропатического акродерматита (ЭА) аналогичны таковым у животных и людей, получающих с пищей недостаточное количество цинка [Hambridge et al.]. Оптимальный рост больных достигается только при лечении цинком [Hambridge et al.]. Уже через несколько часов после введения цинка у детей, больных энтеропатический акродерматитом, изменяется поведение: у них меньше проявляются возбудимость, нервозность, беспокойство [Walravens et al.]. Необъяснимы данные о том, что у больных ЭА с половым созреванием наблюдается клиническое улучшение [Guy, Epstein, Vedder, Verburg et al., Neldner, Hambridge, Wells, Winkelmann].

Энтеропатический акродерматит считается аутосомно-рецессивным признаком. В ранних сообщениях показана семейная агрегация патологии с многими пораженными сибсами, соотношением полов, равным примерно 1; отмечены случаи кровного родства родителей и отсутствие передачи болезни от родителей к детям [Danbolt, Closs, Dollaha et al., Vedder].

Предпринимались безуспешные попытки диагностировать состояние гетерозиготности на основании наличия включений в клетках Пеннета кишечника [Bohane et al.]. Hirst и сотр. обнаружили снижение уровня цинка в сыворотке крови обоих родителей и сибсов 2 братьев с энтеропатическим акродерматитом. Авторы сообщили также о том, что у одного из сибсов в грудном возрасте были нарушения (избыточное слюнотечение, высыпания на скулах), которые можно было расценить как более мягкую форму болезни. В этой семье у больных мальчиков во время активизации болезни волосы становились красными, а когда наступала ремиссия, приобретали исходный цвет. Других аналогичных сообщений не поступало. Имеются описания более легких форм болезни, свидетельствующие о возможности либо генетической гетерогенности, либо клинической вариабельности болезни [Tompkins, Livingood, Wells, Winkelmann, Piper]. Кроме того, описывали больных с клинически выраженным энтеропатическим акродерматитом, но нормальным содержанием цинка в сыворотке крови, коже и волосах [Portnoy, Molokhia, Garretts, Molokhia]. Несмотря на как будто бы исходно нормальные уровни цинка, введение цинковой добавки улучшало состояние этих больных.

В чем состоит механизм цинкдефицитности, пока не выяснено, несмотря на обширные исследования в этой области. Изучая абсорбцию цинка, Lombeck и сотр. показали истинное ее снижение у больных энтеропатическим акродерматитом и отсутствие повышения экскреции цинка с потом, мочой и калом. При исследовании биоптата кишечника были обнаружены нарушения, исчезающие после лечения цинком; следовательно, эти нарушения — результат дефицита цинка, а не первичный дефект [Kelly et al., Bohane et al., Lombeck et al.].

Внезапное появление клинических симптомов после прекращения грудного вскармливания послужило отправной точкой многих исследований, посвященных различиям между грудным молоком, с одной стороны, и коровьим молоком с искусственными смесями — с другой. Hurley и сотр. обнаружили в грудном молоке связывающий цинк лиганд, которого нет в коровьем молоке.

Энтеропатический акродерматит - синдром Брандта
Энтеропатический акродерматит - синдром Брандта

Eckhert и сотр. показали разницу между грудным и коровьим молоком по лигандам, связывающим цинк. По мнению авторов, этими видоспецифическими различиями можно объяснить появление клинических симптомов после отнятия ребенка от груди. Hurley предположил, что связывающий цинк лиганд грудного молока обеспечивает абсорбцию цинка кишечником новорожденного (или облегчает этот процесс) до тех пор, пока не появляется собственный цинксвязывающий лиганд. Функция лиганда человека неясна: усиливает ли он всасывание, транспортирует цинк через стенку кишечника до развития специфических механизмов или защищает цинк от хелирования другими компонентами пищи. По-видимому, у детей, больных энтеропатическим акродерматитом, отсутствует или неэффективен кишечный лиганд, связывающий цинк. Согласно предположению Casey и сотр., у этих боль ных нарушено связывание цинка лигандом. Авторы сравнили связывание цинка секретом двенадцатиперстной кишки здоровых людей и больных и обнаружили уменьшение связывания при энтеропатическом акродерматите.

Вопрос о природе цинксвязывающего лиганда (или лигандов) дефектного при энтеропатическом акродерматите, обсуждается; называют ПГЕ2 [Evans, Johnson], цитрат [Hurley et al.] и пиколиновую кислоту [Krieger, Evans]. Некоторые исследователи сообщали о низком уровне у больных таких предшественников простагландинов, как линолеиновая и арахидоновая кислоты [Neldner et al., Cash, Berger, White, Montalvo], тогда как другие [Kayden, Сох] не подтвердили этих данных. Концентрация цитрата в коровьем молоке составляет только 25% от его уровня в грудном молоке [Hurley et al.].

Пиколиновая кислота — это метаболит триптофана. Robertson и сотр. находили снижение ее содержания у больных, a Neldner и сотр. — нормальный уровень. Представляет интерес факт структурного сходства пиколиновой кислоты и дийодогидроксихина, которым можно объяснить успехи способа лечения энтеропатического акродерматита, применявшегося в течение около 30 лет. Как действует пиколиновая кислота, неизвестно, но, согласно предположению Hambridge и сотр., она может увеличивать абсорбцию цинка у больных энтеропатическим акродерматитом вследствие хелирующих свойств. Ввиду отмеченной выше клинической и биохимической вариабельности этих больных, не исключено, что важен не один лиганд и что у разных больных биохимическая основа болезни разная, т. е. возможна генетическая гетерогенность.

Интересны также данные о том, что дефицит цинка служит основой летального молочного синдрома у мышей [Piletz, Ganschow]. При этом заболевании самки, гомозиготные по аллелю летального молока, не могут вскармливать своих детенышей, и у потомков развивается болезнь, сходная с энтеропатическим акродерматитом. Однако в отличие от последнего при мышином синдроме первичный дефект касается, по-видимому, не потомков, а матери, у которой нарушен транспорт цинка из сыворотки крови в молоко, что и приводит к цинкдефицитности потомства.

Энтеропатический акродерматит является особым случаем взаимодействия между матерью и ребенком. Во-первых, как указано выше, материнское молоко задерживает появление клинических симптомов. Во-вторых, имеются данные о повышенной вероятности врожденных пороков развития у детей от матерей, больных энтеропатическим акродерматитом. Сообщений о беременности у этих больных очень мало [см. Hambridge et al.]. Более того, известны лишь отдельные случаи, когда они доживали до детородного возраста. Теперь, когда болезнь лечат все более успешно, взрослые больные и случаи беременности должны стать менее редкими.

Насколько нам известно, имеется всего 3 публикации историй беременности у женщин с диагностированным энтеропатическим акродерматитом. Первое сообщение сделал Vedder. В этой семье с 5 пораженными сибсами у старшей были 4 беременности. Первая закончилась рождением мальчика, охарактеризованного следующим образом: «типичный ахондропластический карлик, который делал слабые попытки дышать и умер через полчаса». (Это кажется несколько странным, так как смерть в период новорожденности не характерна для ахондроплазии; по-видимому, имели место какие-то другие аномалии скелета.).

Масса тела этого ребенка равнялась 5 фунтам и 4 унциям (примерно 2380 г). Три остальные беременности той же больной окончились рождением здоровых детей. В течение 3 последних беременностей женщину лечили дийодогидроксикином [Epstein, Vedder]. Verburg и сотр. сообщили о нормальном исходе беременности у больной с легкой формой энтеропатического акродерматита. Во время беременности она получала дийодогидроксикин. У женщины, описанной Neldner и Hambridge, были 2 беременности: одна закончилась спонтанным выкидышем на 3-м месяце, другая — рождением на 8-м месяце мертвого ребенка с анэнцефалией. Имеются и другие сообщения о взрослых женщинах с энтеропатическим акродерматитом, но они не содержат информации ни о беременностях, ни о менструальной функции [Piper, Tompkins, Livingood]. Таким образом, из 7 описанных беременностей одна завершилась рождением почти в срок ребенка с анэнцефалией, одна — доношенного ребенка с какой-то формой карликовости новорожденных и одна — спонтанным выкидышем в I триместре. Чрезвычайно малое общее число беременностей не позволяет сделать никаких определенных выводов об их исходе у женщин, больных энтеропатическим акродерматитом.

В то же время Sever и Emanuel утверждали зависимость между дефицитом цинка у матери и пороками развития центральной нервной системы. Это утверждение основывалось главным образом на распространенности клинически выраженного дефицита цинка в Египте и Иране — странах, где повышена частота врожденных пороков развития ЦНС. К тому же низкие уровни цинка у самок мышей сопровождаются повышением частоты пороков развития у потомства, особенно аномалий ЦНС [Neldner, Hambridge, Warkany, Petering].

В отношении потомков больных важное значение, возможно, имеют данные о снижении уровней цинка в сыворотке даже во время нормальной беременности [Halsted, Smith, Hambridge, Droegemueller]. Поэтому беременность у женщин с энтеропатическим акродерматитом может снизить и без того низкую концентрацию цинка. Отмечены также нарастание тяжести симптомов ЭА с наступлением беременности и быстрая ремиссия в послеродовый период. С выживаемостью больных ЭА при современных схемах лечения цинком, по-видимому, увеличится и их способность деторождения, в связи с чем очень важны наблюдения, касающиеся беременностей и их исхода у больных женщин.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Врожденная хлоридная диарея при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Наследственные болезни при беременности":
  1. Почечная гликозурия при беременности - течение, прогноз
  2. Гипофосфатазия при беременности - течение, прогноз
  3. Цистинурия при беременности - течение, прогноз
  4. Цистиноз при беременности - течение, прогноз
  5. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Уилсона) при беременности - течение, прогноз
  6. Поликистоз почек при беременности - течение, прогноз
  7. Туберозный склероз при беременности - течение, прогноз
  8. Наследственные болезни желудочно-кишечного тракта в таблицах
  9. Энтеропатический акродерматит при беременности - течение, прогноз
  10. Врожденная хлоридная диарея при беременности - течение, прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: