Целиакия при беременности - течение, прогноз

Целиакия, называемая также энтеропатией, зависимой от глютена (ЭЗГ), и нетропической спру, — это заболевание, характеризующееся нарушением кишечного всасывания. Оно обусловлено уплощением ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника в результате токсического действия глютена — белка пшеницы [см. Stokes et al., Strober et al., Strober, McConnell]. В основе патогенеза, по-видимому, лежит иммунопатологический процесс, индуцированный глютеном, который повреждает зрелые клетки кишечного эпителия, содержащие глютен на своей поверхности [Strober et al., Strober].

Являющееся следствием этого уменьшение площади абсорбции приводит к нарушению кишечного всасывания, явному или протекающему субклинически. Целиакия обычно проявляется одним из симптомов синдрома генерализованного нарушения кишечного всасывания. Это могут быть анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты или витамина B12, кровоточивость из-за нехватки витамина К, отеки в результате гипопротеинемии и потери белка с калом, нейропатия, гипокальциемия и остеомаляция и даже гипокалиемия, приводящая к нефропатии [Strober].
Подобное состояние недостаточности литания, по-видимому, вполне может повлиять на беременность и способность к зачатию.

С тех пор, как в клиническую практику внедрена пероральная биопсия тощей кишки, обязательным компонентом диагностики целиакии стала демонстрация уплощения слизистой оболочки этого отдела кишечника и чувствительности к глютену. Чувствительность подтверждают обычно улучшением клинических, биохимических и морфологических показателей в результате лечения безглютеновой диетой [Strober, MacKintosh, Asquth, McConnell]. Некоторые авторы считают необходимым компонентом доказательства чувствительности также ухудшение по крайней мере морфологических параметров в ответ на провокацию глютеном.

Разработанный недавно метод органной культуры тоже можно использовать как тест in vitro да токсичность глютена [Strober et al., Falchuk et al.]. Целиакия наиболее распространена в европейских популяциях, где ее частота составляет от 1:1200 до 1:6000 [Stokes et al., Shipman et al.]. Чаще всего болезнь встречается в Ирландии [Mylotte et al.].

Самыми первыми указаниями на возможную роль генетических факторов в развитии целиакии послужили отдельные сообщения о множественных случаях заболевания в одной семье. Проведенные в 50-х годах формальные семейные исследования, в которых больных и здоровых различали на основе клинических критериев, четко продемонстрировали более высокую частоту ЭЗГ среди родственников больных людей по сравнению с общей популяцией [см. Ellis]. В этих работах число пораженных родственников безусловно занижалось, поскольку, как теперь известно, болезнь может обостряться и затихать и клинически и биохимически, тогда как биопсированный кишечник при всех обстоятельствах остается, по-видимому, измененным.

В более поздних работах, выполненных в 60-х и 70-х годах, критерием поражения служили результаты исследования небольшого биопсированного участка тонкого кишечника. Эти работы показали, что на долю пораженных родственников пробанда приходится около 10%, причем у многих пораженных отсутствуют какие бы то ни было клинические симптомы [Ellis, McConnell]. К тому же большинство описанных пар однояйцовых близнецов конкордантны по заболеванию, и это еще раз подчеркивает роль генетических факторов в его возникновении [Strober, Ellis]. Несмотря на приведенные данные, тип наследования, как и при многих других болезнях, неясен.
В тот или иной период предполагали и полигенное наследование, и роль главного гена с неполной пенетрантностью.

Основной шаг вперед в нашем представлении о генетике этой болезни сделан в 1972 г., когда было доказано, что ЭЗГ ассоциируется с антигеном гистосовместимости В8 [Falchuk et al, Stokes et al.]. Обладателями HLA B8 оказались 80% больных целиакией по сравнению с 20% в контроле.

Рентгенография при целиакии
А - Высокая клизма. Глютеновая болезнь. Через каждые 5 см тощей кишки видны 2-4 круговые складки. Исчезновение складок из-за атрофии слизистой оболочки
Б - Диффузный дуоденит при глютеновой болезни. Складки второй и третьей порции двенадцатиперстной кишки увеличенные, узловатые. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки узловатая. Двенадцатиперстная кишка — единственный отрезок тонкой кишки, где толстые складки слизистой оболочки при глютеновой болезни не являются признаком лимфомы или язвенного еюноилеита

Относительный риск (шанс заболеть) для индивидуумов HLA В8 в 8—9 раз выше, чем для тех, кто не имеет В8. Отсюда отнюдь не следует, что антиген В8 вносит непосредственный вклад в болезнь. Об этом можно судить по тому, что целиакией болеют и люди, не обладающие антигеном В8, и что 20% людей в популяции, а то и больше, имеют этот антиген и не болеют. Как и при многих других ассоциациях HLA, скорее В8 служит маркером пока неизвестного гена, который сцеплен с геном В8 в комплексе HLA и более прямо детерминирует восприимчивость к целиакии. Дополнительные исследования выявили ассоциацию с целиакией также HLA А1 (предположительно вторичную через В8), В13, Dw3(Drw3) и Dw7(Drw7). Ассоциации с В13 и Drw7, по-видимому, имеют место в основном в популяциях Южной Европы.

По мнению ряда авторов, ассоциации с антигенами D (Dr) даже сильнее, чем с антигенами В [Strober, Mackintosh, Asquith]. Обнаружение перечисленных ассоциаций явилось важным подтверждением иммунопатологической гипотезы патогенеза целиакии, так как антигены HLA, В8 и Dw3 ассоциируются и со множеством других заболеваний, в генезе которых играет роль аутоиммунитет, таких, как болезни Аддисона и Грейвса, инсулинозависимый диабет и др. [McMichael, McDevitt].

Значение комплекса HLA продемонстрировано также семейными исследованиями, которые обычно подтверждают совместную сегрегацию в семьях болезни и гаплотипов В8 — Dw3 [Mackintosh, Asquith]. Тем не менее тип наследования целиакии все еще не ясен. Обнаружение семей, в которых болели прародитель и внук, не имевшие общих гаплотитов HLA, привело Strober к предположению о необходимости по крайней мере двух локусов для возникновения восприимчивости к болезни [Strober, Falchuk et al.]. А тем временем Mann и сотр. с помощью сыворотки матери больных ЭЗГ идентифицировали аллоантигены В-клеток, специфичные для ЭЗГ.

В решающей работе Репа, Strober и др. продемонстрировали независимость сегрегации аллоантигенов В-клеток и комплекса HLA и предположили, что генетическая основа целиакии является функцией двух генов — Drw3 (или гена, тесно с ним сцепленного) и не сцепленного с HLA, ассоциированного с ЭЗГ аллоантигена В-клеток [Репа et al.]. В то время авторы полагали, что Drw3 необходим лишь в одной дозе (наследуемый доминантно), а ассоциированный с ЭЗГ аллоантиген В-клеток — в двойной дозе (наследуемый рецессивно). Основой для доминантно-рецессивной модели послужили данные о том, что в исследованных семьях больные целиакией нередко были гетерозиготными по Drw3, о чем свидетельствовали результаты типирования других членов семьи. Полученные позднее семейные и популяционные данные, возможно, более согласуются с рецессивно-рецессивной моделью [Greenber, Rotter].

Демонстрация вероятности детерминации целиакии двумя независимыми локусами явилась большим достижением. Это первый случай, когда доказана необходимость двух генов для экспрессии болезни человека. Но этим сложности не исчерпаны. Если действительно бывают монозиготные близнецы, дискор-дантные по ЭЗГ, тогда для экспрессии заболевания обязателен не только глютен, но и другие факторы [Strober, Ellis, McConnell]. Имеются данные, которые свидетельствуют о гетерогенности в пределах ЭЗГ. Например, в семьях пробандов, положительных по В8, пораженных больше, чем среди родственников В8-отрицательных пробандов [Ellis]. В8-положительные в В8-отрицательные больные различаются реактивностью в органной культуре [Strober]. Возможно, что целиакия у детей и целиакия у взрослых имеют различия.

Так, по данным Strober, среди заболевших в детском возрасте частота В8 несколько ниже, чем при заболевании взрослых; 65% по сравнению с 85%. Проявлением генетического полиморфизма может быть и заболевание маленьких детей. Ellis отметил, что среди детей, заболевших целиакией в возрасте до 9 лет, повышена частота гетерозиготности по дефициту альфа-1-антитрипсина и изоформы В пепсиногена мочи. Кроме того, существует болезнь, очень близкая целиакии, — герпетиформный дерматит. Это везикулярное поражение кожи, характеризующееся отложением IgA в основной мебране. Большинство больных страдают энтеропатией, аналогичной целиакии, включая и положительную реакцию на исключение глютена. Среди больных герпетиформным дерматитом тоже повышена частота антигенов HLA В8 и HLA Drw3, и имеются данные о наличии у них не-HLA аллоантигенов В-клеток [Strober]. Остается выяснить, чем детерминированы различия между герпетиформным дерматитом с энтеропатией и только целиакией.

Беременность при целиакии

Нелеченый ЭЗГ, по-видимому, оказывает неблагоприятное влияние на способность к зачатию и повышает частоту спонтанных выкидышей. Женщины с нелеченной целиакией, годами бывшие бесплодными, сравнительно быстро беременеют после наступления ремиссии болезни под влиянием безглютиновой диеты [Morris et al.]. В этих случаях ЭЗГ диагностировали в детстве, но больные прекращали диетолечение.

Имеются также данные о том, что у нелеченых беременных женщин с целиакией чаще, чем обычно, бывают спонтанные выкидыши. Так, Ogborn сообщил, что у нелеченных больных целиакией выкидышем в I триместре, закончились 8 из 38 беременностей по сравнению с 1 из 22 у тех же женщин, находившихся на безглютеновой диете. Повышенную частоту выкидышей объясняют дефицитом фолиевой кислоты [Joske, Martin, Martin et al.], но его, по-видимому, трудно отделить от дефицита многих питательных веществ, свойственного больным целиакией с нарушенным всасыванием в кишечнике.

Конечно, женщин с микроцитарной или мегалобластической анемией во время беременности надо обследовать на дефицит фолата. В случае обнаружения последнего следует в первую очередь подумать о целиакии [Joske, Martin, Myelollot]. Не приходится удивляться тому, что дополнительные питательные потребности, связанные с беременностью, оказываются чрезмерными для индивидуума, поражение которого при других условиях могло бы быть субклиническим. Возможно, именно этим объяснимы данные о том, что женщины болеют целиакией чаще, чем мужчины [Mac Donald et al.]. Беременные с целиакией и больные женщины, планирующие беременность, должны быть на безглютеновой диете. Имеются и еще две причины, по которым больные должны соблюдать диету пожизненно.

Во-первых, диета предотвращает недиагностированное, субклиническое нарушение кишечного всасывания. Во-вторых, некоторые данные свидетельствуют о повышенной частоте злокачественного поражения тонкого кишечника у нелеченых больных целиакией, и не исключено, что безглютеновая диета снизит риск [Ellis, Harris et al., Holmes et al.].

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Воспалительные заболевания кишечника при беременности - течение, прогноз"

Оглавление темы "Болезни желудочно-кишечного тракта при беременности":
  1. Пептическая язва при беременности - течение, прогноз
  2. Пилоростеноз при беременности - течение, прогноз
  3. Целиакия при беременности - течение, прогноз
  4. Воспалительные заболевания кишечника при беременности - течение, прогноз
  5. Желчнокаменная болезнь при беременности - течение, прогноз
  6. Внутрипеченочный холестаз при беременности - течение, прогноз
  7. Синдром Дабина—Джонсона при беременности - течение, прогноз
  8. Синдром Джилберта (гипербилирубинемии I) при беременности - течение, прогноз
  9. Синдром Криглера-Найяра при беременности - течение, прогноз
  10. Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных - течение, прогноз

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: