Генетика желудочно-кишечных заболеваний не привлекла к себе такого внимания, как генетика болезней других органов и систем. Однако за последнее десятилетие достигнуты некоторые успехи. Многие из них столь новы, что пока неизвестно, какое отношение они имеют к беременности. Так, зная достаточно о генетике желудочно-кишечных заболеваний, а также о течении ряда более распространенных болезней во время беременности, во многих случаях мы игнорируем отношение между специфическим генетическим предрасположением и свойственными беременности сдвигами.

Наше представление о генетике болезней желудочно-кишечного тракта и большинства других заболеваний одинаково. Мы различаем много болезней, как правило, редких, генетические основы и типы наследования которых вполне понятны [McKusick]. В их числе болезни, наследуемые в соответствии с простыми менделевскими закономерностями, и хромосомные синдромы. На долю этих редких нарушений, даже взятых вместе, приходится лишь небольшая часть общей заболеваемости и смертности, обусловленной болезнями желудочно-кишечного тракта.

Понимание более распространенных заболеваний, таких, как пептическая язва, хронический гастрит, воспалительные поражения кишечника, целиакия, калькулезный холецистит и частые пороки развития, значительно отстает. О их семейной агрегации известно в течение многих лет, но часто неясно, обусловлена ли она генетически. И даже когда доказана роль генетических факторов, не вполне понятен характер наследования. В последнее десятилетие самые обширные исследования предприняты, по-видимому, именно в отношении желудочно-кишечных заболеваний [Rotter et al., Steinberg et al.].

В идеале в настоящей статье следовало бы описать все желудочно-кишечные заболевания, в которых наследственность играет ту или иную роль; показать, как влияет беременность на течение каждого из них; объяснить, каким образом болезнь женщины может повлиять на исход беременности, и, наконец, как влияет пораженный плод на беременность и женщину. К сожалению, это невозможно главным образом по двум причинам.

Во-первых, большинство наследственных болезней не охарактеризовано в такой степени, чтобы их можно было изучать независимо друг от друга. Во-вторых, и как вследствие любая информация о взаимодействии между матерью и плодом касается фенотипа (например язвы), который представляет группу нарушений, а не генетически и этиологически разные болезни. Излагая современные представления о генетике желудочно-кишечных . нарушений и взаимодействии между матерью и плодом в случае наличия таких нарушений, мы надеемся поощрить проведение более систематических акушерских исследований по мере накопления знаний в этой области и нацелить акушеров на оценку других болезней желудочно-кишечного тракта, при которых взаимодействия между матерью и плодом пока неизвестны.

Вначале в ряде таблиц будут перечислены некоторые менделирующие болезни, проявляющиеся поражением органов пищеварения. Эти таблицы помогут акушерам, перед которыми встают вопросы генетической консультации, касающиеся возможности наследования различных желудочно-кишечных заболеваний. Данные о взаимодействии между матерью и плодом имеются только в нескольких случаях. Мы обсудим подробно 2 из них, для которых наиболее вероятно менделевское наследование и имеется информация о взаимодействии при беременности.

Затем речь пойдет о распространенных болезнях желудочно-кишечного тракта, в первую очередь о достижениях в изучении их генетики. Будет рассказано, что известно о взаимодействий беременности с каждым из этих заболеваний: как о влияний беременности на течение болезни, так и о влиянии болезни на исход беременности.

Полный обзор генетических аспектов болезней органов пищеварения и всех нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта во время беременности интересующийся читатель может найти в следующих статьях и книгах: о генетических аспек тах — McConnell, Bergsma и сотр. Passarge, Rotter и сотр., Steinberg и сотр.; о желудочно-кишечных заболеваниях при беременности — Barnes, Haemmerli, Bynum, Miller.

Все генетики пользуются периодически дополняемым каталогом McKusick менделирующих болезней человека. Мы выбрали из этого каталога и представили в таблицах те из них, при которых поражается желудочно-кишечный тракт, указав тип наследования и распределив в зависимости от пораженного органа или клинического проявления. Большинство неменделирующих синдромов врожденных пороков развития и различных хромосомных синдромов не отражены в этих таблицах, хотя те и другие могут включать пороки желудочно-кишечного тракта. Интересующийся читатель найдет более подробные сведения о них в работах Smith, Passarge, а также в главе настоящей книги, написанной Simpson.

Пояснения к первой таблице относятся и ко всем последующим. Читателю, не знакомому с книгой McKusick, полезно скопировать эти таблицы. Пользуясь ими, следует помнить, что если перед номером болезни, соответствующим реестру McKusick, нет звездочки, это означает отсутствие уверенности в типе наследования. В таких случаях пользоваться приведенными сведениями для генетического консультирования не рекомендуется без подробного анализа данных, на которых основана классификация.

Хотя в таблицах перечислены в первую очередь менделирующие формы патологии, читатель заметит, что под рубрикой типа наследования, помимо «доминантный», «рецессивный» и «сцепленный с полом», даны и другие. Гетерогенность указана для тех болезней, которые в действительности, по-видимому, представляют собой группу нозологических форм, часть которых наследуется по законам Менделя. Термин «мультифакториальный» озлачает, что болезнь как будто бы удовлетворяет традиционной мультификаториальной модели наследования (много генов с малым эффектом, действующих аддитивно, плюс возможное влияние окружающей среды).

Под сложным наследованием имеется в виду, что болезнь, может быть, нозологически обособлена, но, судя по современным представлениям, ее наследование не объяснимо мутацией гена в единственном локусе и в то же время оно не мультифакториальное. Не исключено, что болезни со сложным наследованием гетерогенны или детерминированы мутантными генами, расположенными не в одном локусе.

Термины «гетерогенность», «сложность» и «мультифакториальность» применены в тех случаях, когда болезни изучены более или менее подробно, получены веские основания предполагать их наследственную обусловленность, но тем не менее тип наследования предрасположенности неясен. В отношении целиакии указано наследование через 2 локуса. При обсуждении целиакии представлены свидетельства в пользу такого типа наследования. Многочисленные пороки развития желудоч но-кишечного тракта являются компонентами различных синдромов; это тоже указано в таблицах.

Рассмотрена генетика желудочно-кишечных заболеваний, в частности тех, при которых имеет место взаимодействие между матерью, плодом и беременностью как таковой. Большинство наследственных болезней обусловлено переносом вариантных родительских генов потомкам, но здесь мы сосредоточили внимание только на тех болезнях, при которых имеет место дополнительное взаимодействие с беременностью в плане влияния на мать, на плод или на беременность. Эти категории взаимодействия включают следующее:
1) желудочно-кишечное заболевание женщины может повлиять на течение беременности или исход для плода;
2) беременность или фенотип плода может повлиять на течение желудочно-кишечного заболевания матери, выраженного клинически или субклинически;
3) желудочно-кишечные нарушения у плода могут повлиять на течение беременности;
4) целостность желудочно-кишечного тракта плода зависит от материнского фактора. Это взаимодействие может продолжаться и в послеродовый период.

Подобные взаимодействия между матерью и плодом безусловно более многочисленны, чем можно себе представить на современном уровне знаний. При некоторых болезнях, очевидно, активен не один путь. Закончим обсуждение кратким резюме относительно известных механизмов взаимодействия между матерью и плодом при тех формах патологии, о которых шла речь в настоящей главе.

При обусловленном дефицитом цинка энтеропатическом акродерматите больные фенотипически нормальны до тех пор, пока их не отняли от груди. Какой-то фактор женского молока, по-видимому, предотвращает появление клинических симптомов. Следовательно, это заболевание служит примером того, как материнский фактор, переносимый с грудным молоком, влияет в данном случае положительно, на фенотипическую экспрессию наследственной болезни. Кроме того, эпидемиологические данные и эксперименты на животных свидетельствуют о том, что дефицит цинка в организме матери может приводить к порокам развития ЦНС.

Накопление информации об исходах беременности у женщин с ЭА явится важным источником данных для ответа на этот вопрос. К сожалению, сообщения о случаях беременности у больных ЭА слишком скудны, чтобы можно было сделать вывод о частоте пороков развития.

Дети с врожденной хлоридной диареей неизменно рождаются от многоводной беременности. По-видимому, многоводие — результат внутриутробной диареи у плода. Это заболевание служит примером того, как желудочно-кишечная патология у плода может повлиять на течение беременности.

Переходя к более распространенным заболеваниям, например, пептической язве, сталкиваемся с несколько необычной ситуацией, когда во время беременности болезнь матери идет на убыль или даже нередко наступает полная ремиссия. Углубление в этиологию язвенного диатеза и его патогенетические механизмы поможет ответить на вопрос, одинакова ли реакция язв разной этиологии на беременность.

В случае пилоростеноза имеются веские основания предполагать материнское наследственное влияние, поскольку у больной матери больные дети рождаются с большей вероятностью, чем у больного отца. Кроме того, не исключено материнское средовое влияние, заключающееся в том, что эмоциональное состояние во время беременности матери, которая сама здорова, может способствовать появлению нарушения у развивающегося ребенка.

У женщин с целиакией в активной фазе болезни снижена способность к зачатию. Кроме того, связанное с беременностью повышение потребности в питательных веществах может проявить болезнь у тех женщин, у которых она протекала субклинически, — еще один пример того, как беременность ухудшает течение болезни.

Данные о взаимодействии между матерью и плодом при воспалительных кишечных заболеваниях (ВКЗ) различны в зависимости от того, идет ли речь о язвенном колите или болезни Крона. В случае язвенного колита способность больных женщин к зачатию не снижена и частота рецидивов во время беременности примерно такая же, как в отсутствие беременности, хотя лри тяжелом поражении, вероятно, повышается частота спонтанных выкидышей. Что касается болезни Крона, единственным твердо установленным эффектом является снижение фертильности, приписываемое спаечной непроходимости маточных труб.

Рецидивы возникают, но не с такой частотой, как у небеременных женщин. При обеих болезнях наибольшее число рецидивов приходится на I триместр и послеродовой период, вероятно потому, что в это время наименее выражено защитное действие эндогенных стероидов. В прошлом материнская заболеваемость и смертность не были редкостью при ВКЗ. Однако с достижениями в области лечения смертность матерей больше не должна расти. О неблагополучных исходах для плода — спонтанных абортах, мертворождениях и врожденных пороках развития — в ранних работах тоже сообщали чаще, чем наблюдают теперь в учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.

Давно известна клиническая связь между беременностью и образованием желчных камней. Скорее всего она обусловлена повышением уровня половых стероидов и задержкой зарождающихся кристаллов холестерина во время беременности — следующий пример влияния беременности на течение болезни. Если во время беременности возникает необходимость в холецистэктомии, она, по-видимому, безопасна и для матери, и для плода.

Нарушения, объединяемые общим термином «наследственные гипербилирубинемии», служат отличными примерами взаимодействия между матерью и плодом. Рецидивирующий внутрипече-ночный холестаз беременных, как свидетельствует название, — это доброкачественная желтуха, возникающая только во время беременности или приема противозачаточных препаратов. Имеются некоторые указания на то, что его следствием являются преждевременные роды. Синдром Дабина — Джонсона обычно обостряется с беременностью, хотя его течение вариабельно.

Может быть неблагоприятный исход для плода — спонтанный выкидыш или мертворождение, но судя по опубликованным данным такой исход, возможно, бывает не чаще, чем при неосложненных беременностях. Хроническое повышение уровня неконъю-гированного билирубина в сыворотке крови, наблюдаемое при синдромах Джилберта и Криглера — Найяра II типа, по всей видимости не зависит от беременности и не оказывает сколько-нибудь ощутимого влияния на прогноз для плода. Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных — пример того, как материнский генотип влияет на фенотип плода. При этом нарушении у матерей, по-видимому, присутствует ингибитор конъюгации билирубина в печени, действие которого приводит к гипербилирубинемии новорожденного и, следовательно, возможности ядерной желтухи.

Таким образом, отдельным наследственным желудочно-кишечным заболеваниям присущи все возможные пути взаимодействия между матерью, плодом и беременностью как таковой. Чтобы продолжать улучшать акушерскую помощь, мы должны больше узнать обо всех этих болезнях пищеварительного тракта.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Энтеропатический акродерматит при беременности - течение, прогноз"

1. Почечная гликозурия при беременности - течение, прогноз
2. Гипофосфатазия при беременности - течение, прогноз
3. Цистинурия при беременности - течение, прогноз
4. Цистиноз при беременности - течение, прогноз
5. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Уилсона) при беременности - течение, прогноз
6. Поликистоз почек при беременности - течение, прогноз
7. Туберозный склероз при беременности - течение, прогноз
8. Наследственные болезни желудочно-кишечного тракта в таблицах
9. Энтеропатический акродерматит при беременности - течение, прогноз
10. Врожденная хлоридная диарея при беременности - течение, прогноз