Болезнь Вильсона у женщин и мужчин - прогноз беременности

Болезнь Вильсона, или гепатолентикулярная дегенерация, — это наследуемое аутосомно-рецессивно нарушение обмена меди. Клинические проявления могут быть обусловлены поражением по крайней мере 5 систем органов. Помимо хорошо известной триады, включающей цирроз печени, неврологические расстройства и роговичные кольца Кайзера — Флейшера, часто наблюдаются нарушение тубулярной и гломерулярной функции почек, а также гемолитическая анемия.

При лабораторном исследовании обычно обнаруживается снижение уровня в сыворотке крови церулоплазмина — связывающего медь белка, синтезируемого печенью. В отношении возраста появления первых симптомов и распространенности поражения органов болезнь вариабельна. В целом при раннем дебюте поражается печень, а при позднем на первый план выступают неврологические симптомы. В последние годы неожиданно часто стали сообщать о психических нарушениях и гемолитических кризах при болезни Вильсона, что связано, скорее всего с большей осведомленностью об этой болезни. Sass-Kortsak и Beam представили подробное обсуждение обмена меди при болезни Вильсона.

В период, когда еще не применяли лечение пеницилламином, мало что можно было сказать о беременности у женщин с болезнью Вильсона [Walshe], поскольку нелеченые женщины почти не способны к воспроизведению потомства. Снижение их плодовитости может быть обусловлено первичной или вторичной аменореей, олигоменореей и психическими нарушениями с анормальным социальным поведением. Нерегулярность менструаций предположительно связана с хроническим поражением печени или, возможно, усугубляется им.

До разработки эффективного лечения больные редко беременели, а если и беременели, то это были женщины, у которых первые клинические симптомы болезни появлялись в зрелые годы [Scheinberg, Sternlieb, Toaff et al.]. Высказывалось опасение, что избыток меди в тканях матки может препятствовать имплантации по аналогии с тем, как действуют содержащие медь внутриматочные приспособления [Scheinberg, Sternlieb, Walshe]. В настоящее время при рано начатом лечении, направленном на уменьшение содержания меди в тканях, можно добиться у больных улучшения способности к воспроизведению потомства.

Влияние болезни Вильсона на мать

Как отмечено выше, беременность у женщин с болезнью Вильсона чаще всего бывает либо до появления клинических симптомов в случае позднего дебюта болезни, либо после их исчезновения благодаря эффективному лечению. Поскольку накопление меди в тканях при этом нарушении — процесс постоянный, больные должны получать пеницилламин в течение всей жизни. Говоря о влиянии беременности на женщин с болезнью Вильсона, следует рассмотреть возможность применения препарата с узким терапевтическим действием в течение многих лет до зачатия и на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Литература, касающаяся приема пеницилламина способными к деторождению женщинами, несколько противоречива.

Во многих сообщениях речь идет о временном прекращении введения препарата в течение всей беременности или какого-то ее периода [Deiss et al., Walshe, Scheinberg, Sternlitb, Laver, Fairley, Arbisser et al.]. Основанием для прекращения лечения пеницилламином при беременности служила потенциальная тератогенность этого хелирующего вещества [Mjolnerod et al., Marsh, Fraser], что подробнее обсуждается ниже.

В некоторых сообщениях утверждается, что беременность в действительности оказывает при болезни Вильсона положительное воздействие [Dreifuss, McKinney, Albukerk]. Улучшение проявляется уменьшением колец Кайзера — Флейшера, снижением потребности в хелирующей терапии [Dreifuss, McKinney] и исчезновением тремора, который вновь появляется через несколько недель после родов [Albukerk].

Эти наблюдения объяснили мобилизацией меди в организме матери и поглощением ее плодом, а также повышением концентрации церулоплазмина в сыворотке во время беременности. Однако Scheinberg и Sternlieb указывали, что количество меди, поглощаемой плодом во время беременности, составляет всего около 12 мг (примерно 1/10 хелирующей способности пеницилламина, принимаемого во время беременности) и что клиническое улучшение не коррелирует с концентрацией церулоплазмина в сыворотке.

Продолжение хелирования пеницилламином во время беременности никогда не было связано с ухудшением состояния матери [Arbisser et al., Scheinberg, Sternlieb, Walshe]. В то же время у некоторых женщин, прекративших лечение пеницилламином перед зачатием и (или) во время беременности, отмечался рецидив клинических проявлений еще до наступления родов [Walshe, Marecek, Graf, Deiss et al.].

Короткий перерыв хелирующей терапии между 6-й и 12-й неделей беременности не влиял на состояние матери [Walshe]. Имея в виду возможное действие на плод, Marecek и Graf рекомендовали продолжать лечение пеницилламином во время беременности, но в более низких дозах (250— 500 мг/день). Scheinberg и Steinlieb советовали снизить дозу препарата примерно до 250 мг/день за 6 нед до родов, если предполагается родоразрешение путем кесарева сечения.

Они исходили из того, что такая доза менее вероятно помешает заживлению раны (которое может быть нарушено в результате недостаточности перекрестного сшивания коллагена, вызываемой препаратом), но в то же время поддержит выведение меди. Walshe предлагает вводить пиридоксин (витамин В6) для компенсации антипиридоксинового действия D-пеницилламина и прерывать лечение последним в период между 6-й и 12-й неделей беременности, учитывая возможное влияние препарата на процесс перекрестного сшивания коллагена [Walshe, Komrover]. Несмотря на случаи успешного вынашивания беременности женщинами с болезнью Вильсона, состояние которых улучшилось благодаря лечению D-пеницилламином, многие исследователи считают, что при недостаточности печени или признаках портальной гипертензии беременность нежелательна [Scheinberg, Steinlieb, Marecek, Graf, Walshe].

Кольцо Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона-Коновалова
Кольцо Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона-Коновалова

Влияние болезни Вильсона на плод

Вопрос о влиянии на плод нелеченой болезни Вильсона у матери в литературе не ставился. Однако поскольку у женщин с клинически выраженной болезнью, несмотря на сниженную способность к деторождению, беременности все же случаются и к тому же все чаще хелирующую терапию начинают уже на ранней стадии заболевания или даже до появления клинических симптомов, этот вопрос следует рассмотреть. В 1971 г. Mjolnerod и сотр. сообщили о рождении ребенка с генерализованным дефектом соединительной ткани, мать которого в течение всей беременности получала D-пеницилламин в дозе 2 г/день. Женщину лечили по поводу цистинурии, однако вполне очевидно, что этот факт может иметь отношение и к болезни Вильсона. Нам известен еще один случай аналогичного поражения плода в результате приема беременной женщиной, страдавшей цистинурией, пеницилламина Rosenbaum К-, неопубликованные данные]. (О беременности при цистинурии речь идет в другом разделе настоящей книги.

До 1979 г. в литературе не было сообщений о дефектах соединительной ткани у детей рожденных женщинами с болезнью Вильсона, которых лечили во время беременности D-пеницилламином в дозах, сравнимых с указанными Mjolnerod и др., а иногда и более высоких [Walshe, Scheinberg, Sternlieb, Laver, Fairley, Arbisser et al.]. Иногда прием D-пеницилламина прекращали при планировании беременности [Deiss et al., Marecek, Graf] и во время беременности [Fukuda et al., Marecek, Graf], и все дети, рожденные в результате таких беременностей, были нормальными. Длительный перерыв в лечении D-пеницилламином привел к обострению клинических проявлений болезни у двух матерей [Deiss et al., Marecek, Graf], но родившиеся дети были нормальными. В обоих случаях родоразрешение осуществлялось кесаревым сечением, причем в одном из них рано (на 32-й неделе).

Позднее был описан ребенок с генерализованным поражением соединительной ткани, проявившимся внутриутробной задержкой развития, уплощением лица, широким переносьем, растяжимостью и морщинистостью кожи и двусторонними паховыми грыжами. Мать на протяжении всей беременности получала D-пеницилламин по 900 мг/день [Solomon et al.]. У этой женщины, как и у той, которую описали Mjolnerod и сотр., не было болезни Вильсона. Она страдала тяжелым ревматоидным артритом. Solomon и сотр. подчеркнули, что в описанном ими случае, так же как и в первом сообщении Mjolnerod и сотр., речь шла о детях с аномалиями, матери которых болели другой болезнью. Для объяснения этого возможного расхождения авторы предположили, что при болезни Вильсона пеницилламин после хелирования не связанной медью экскретируется с мочой и тем предотвращается накопление D-пеницилламина до уровней, достигаемых при цистинурии и ревматоидном артрите.

Эта гипотеза, однако, не согласуется с более ранним описанием [Nenzl, Kludas] 5 женщин с цистинурией, леченных во время беременности D-пеницилламином без всякого ущерба для плода. Вдобавок, сообщение об обратимой генерализованной cutis laxa и правосторонней паховой грыже у ребенка от матери с болезнью Вильсона, получавшей на протяжении всей беременности по 1,5 г пеницилламина в день [Linares et al.], показало, что при болезни Вильсона у матери не исключается токсическое действие пеницилламина на плод. Возможно, при лечении матери пеницилламином по поводу болезни Вильсона риск для плода в среднем меньше, чем при других заболеваниях у матери, при которых в тканях не накапливается медь, но это еще надо доказать. Оказывают ли другие вещества, хелирующие медь, влияние на вынашивание беременности, и если оказывают, то какое, неизвестно.

Учитывание генетики болезни Вильсона при беременности

Поскольку речь идет о страдающих болезнью Вильсона матерях, все дети таких женщин окажутся гетерозиготными по рецессивному аллелю, т. е. они будут носителями. Исключение из этого общего правила может возникнуть, когда отец ребенка является гетерозиготным носителем гена болезни Вильсона. При подобных браках, когда один из родителей гомозиготен, а другой гетерозиготен по одному и тому же рецессивному признаку, риск для каждого их ребенка оказаться больным (гомозиготным) равняется 50% и с вероятностью 5.0% каждый ребенок будет носителем (гетерозиготным). Вероятность возникновения подобной ситуации повышается в случае кровного родства супругов, а в других случаях минимальна. Тем не менее при генетической консультации необходимо тщательно проверить возможность отягощенности болезнью Вильсона семьи отца.

Родители больного — обязательно гетерозиготные носители аллеля болезни Вильсона. Как указано выше, велика вероятность поражения сибсов больного. Учитывая тот факт, что клинические проявления болезни могут отсутствовать благодаря лечению D-пеницилламином, врач должен быть убежден в адекватности предпринятого семейного исследования.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Семейная средиземноморская лихорадка у женщин и мужчин - прогноз беременности"

Оглавление темы "Беременность при наследственных болезнях":
  1. Лечение острых приступов порфирии при беременности
  2. Кожные формы порфирии у женщин и мужчин - прогноз беременности
  3. Болезнь Вильсона у женщин и мужчин - прогноз беременности
  4. Семейная средиземноморская лихорадка у женщин и мужчин - прогноз беременности
  5. Наследственный ангионевротиечский отек (НАО) у женщин и мужчин - прогноз беременности
  6. Мышечная дистрофия Дюшенна у женщин и мужчин - прогноз беременности
  7. Миотоническая дистрофия у женщин и мужчин - прогноз беременности
  8. Периодический паралич у женщин и мужчин - прогноз беременности
  9. Злокачественная гипертермия у женщин и мужчин - прогноз беременности
  10. Дефицит псевдохолинэстеразы у женщин и мужчин - прогноз беременности

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: