В эту группу заболеваний включают все гемолитические анемии, как несфероцитарные, обусловленные дефектами ферментных систем эритроцитов, так и сфероцитарные, связанные с наличием аномальных типов гемоглобина или белков эритроцитарных мембран.

К особенностям этой группы заболеваний, отличающим ее от других гемолитических анемий, следует отнести отсутствие чувствительности эритроцитов к осмотическому шоку, сохранение нормальной формы эритроцитов и структуры гемоглобинов. Наиболее распространенная причина несфероцитарных анемий - дефекты в генах эритроцитарных ферментов (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы, фосфофруктокиназы, гексокиназы, гексофосфатизомеразы идр.). Известно, что нормальная работа эритроцитарных ферментов необходима для успешного гликолиза - процесса, в ходе которого образуется АТР, обеспечивающий эритроцит энергией. По пути анаэробного гликолиза метаболизируется около 90% всей глюкозы эритроцитов. Остальные 10% метаболизируются по аэробному пентозо-фосфатному пути. Нарушения функционирования хотя бы одного из ферментов метаболического расщепления глюкозы эритроцита может привести к гемолитической анемии. Описаны различные типы наследования несфероцитарных анемий - аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является эритроцитарная энзимопатия, обусловленная недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФД), которую мы рассмотрим в данной главе.

Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу Это одна из наиболее распространенных наследственных болезней человека. Показано, что около 100 млн. человек на Земном шаре несет мутацию в гене Г6ФД. Наибольшее распространение заболевание получило в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Северных регионов Африки и Юго-Восточной Азии. Этому способствовали две основные причины - устойчивость носителей мутации в гене Г6ФД к малярии, чрезвычайно распространенной в этих регионах, и высокая частота кровнородственных браков.

Ген глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы локализован в области хромосомы Xq28 и содержит 13 экзонов. Описано более 300 различных мутаций в гене, приводящих к значительному клиническому полиморфизму заболевания.

В основе патогенеза болезни лежит снижение активности фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Этот фермент катализирует первый этап окисления глюкозы по аэробному пснтозофосфатному пути, в результате которого происходит превращение D-глюкозо-6-фосфата в 6-фосфоглюконолактон. Окисление глюкозы поэтому пути приводит к образованию NADPH, необходимого для синтеза жирных кислот, стероидов, а также рибозо-5-фосфата, участвующего в синтезе нуклеотидов и нуклеиновых кислот. В эритроцитах NADPH принадлежит существенная роль в образовании восстановленного глутатиона, разрушающего перекись водорода в ходе реакции, катализируемой глутатионпероксидазой. Накопление перекиси водорода в эритроцитах может сократить время их жизни (путем повышения скорости окисления гемоглобина в метгемоглобин) и снизить устойчивость эритроцита к воздействию свободных радикалов и различных окислителей. При поступлении в организм различных лекарственных и пищевых веществ, обладающих оксидантным действием, эритроциты набухают и подвергаются гемолизу. К лекарственым препаратам, провоцирующим возникновение гемолитических кризов, относят: противомалярийные препараты (примахин, хинин), противотуберкулезные препараты, анальгетики и жаропонижающие, витамин С, нитроглицерин, невиграмон, 5-НОК, некоторые виды антибиотиков и сульфаниламидов. В ряде случаев гемолиз может индуцироваться инфекционными агентами и токсинами, а также пищевыми продуктами, например бобами (Viciafaba),

Клиническая картина характеризуется желтухой, ознобом, лихорадкой, головной болью и рвотой, возникающими после попадания в организм повреждающего агента, В крови больного в момент приступа выявляются; нормохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение концентрации непрямого билирубина, лейкоцитоз. Симптомы заболевания могут появиться в любом возрасте, в том числе в первые дни жизни, и имитировать гемолитическую болезнь новорожденных. В ряде случаев, при массивном гемолизе и увеличении частоты кризов возникают осложенения, связанные с патологическим воздействием продуктов распада эритроцитов на клетки печени, селезенки, а также почечные канальцы. Осложнения, как правило, возникают через 4—5 дней после приема препаратов или пищевых продуктов. Длительность гемолитического криза не превышает 7-12 дней. Исчезновение симптомов происходит после замены гемолизированной популяции эритроцитов вновь образованной.

Выделяют несколько клинических вариантов болезни, для которых характерен различный уровень активности фермента в крови гемизитотных носителей и варьирующая тяжесть клинических проявлений. Показано, что наиболее выраженное снижение активности фермента возникает при мутациях, локализованных в 8- или 10-ом экзонах гена. Эти варианты дефицита Г6ФД характеризуются тяжелыми гемолитическими кризами, провоцируемыми широким кругом лекарственных препаратов и пищевых продуктов. В ряде случаев, например при варианте Фрейбург, гемолиз эритроцитов возникаете рождения и происходит практически постоянно, независимо от приема лекарственных препаратов.

Диагностика заболевания включает физикальное обследование, определение активности фермента в гемолизате, его электрофоретической подвижности и термостабильности, степени образования восстановленной формы NADP (NADPH). Для подтверждения диагноза проводят ДНК-анализ, направленный на обнаружение мутации в гене Г6ФД.

Профилактика возникновения гемолитических кризов заключается в полном отказе от приема лекарственных препаратов и пищевых продуктов, обладающих гемолитическим действием. Лицам с низким уровнем активности Г6ФД противопоказаны прививки и донорство.

- Читать далее "Сфероцитарные анемии. Гемоглобинопатии."